Blog Echosens Interés por cuantificar la esteatosis

La esteatosis hepática se define como la acumulación de grasa (principalmente triglicéridos) en el citoplasma de las células hepáticas1.Echosens explica con detalle los diferentes aspectos de esta enfermedad, y el interés por cuantificarla.

Rigidez hepática Echosens

Esta sobrecarga resulta de un desequilibrio entre la producción de triglicéridos por parte de los hepatocitos (debido a una movilización de los ácidos grasos del tejido graso de origen alimentario o a una disminución de su oxidación en el interior de las mitocondrias) y su evacuación a la sangre, en forma de lipoproteínas.

La esteatosis hepática (no alcohólica) abarca un espectro de diferentes formas y gravedades:

1) esteatosis no progresiva (no alcohólica),

2) esteatohepatitis progresiva (no alcohólica), acompañada de un estado inflamatorio y que puede evolucionar a fibrosis y cirrosis.

Es necesario, por tanto, que el médico sea capaz de reconocer a los pacientes con una forma progresiva para proponer un seguimiento regular y un posible manejo terapéutico.

Hasta ahora, ningún examen no invasivo permite el diagnóstico de ninguna de estas dos condiciones, ni la ecografía ni la radiología. La histología sigue considerándose el patrón de oro para el diagnóstico de la esteatosis3. Pero la biopsia hepática es un procedimiento invasivo, difícil de proponer de forma rutinaria para diagnosticar una patología que permanecerá mayoritariamente indolente4.

El examen histológico no permite una cuantificación precisa de la esteatosis. Según los métodos utilizados, esta herramienta mide, en tres a cinco clases, la proporción de hepatocitos que contienen vacuolas de esteatosis.

La cuantificación es muy gruesa y refleja únicamente la proporción de hepatocitos afectados, sin ningún dato sobre la cantidad real de triglicéridos hepáticos4. Además, este examen es incapaz de distinguir el cuadro histológico de la EHNA del de la esteatohepatitis alcohólica (EHA), y sólo interrogando al paciente se puede excluir el abuso de alcohol.

La ultrasonografía y la TC pueden diagnosticar una esteatosis significativa, superior al 30% en grado histológico, pero es imposible una cuantificación más fina. La resonancia magnética (RM) es una poderosa herramienta para cuantificar la esteatosis, pero su uso parece reservarse más a los estudios de investigación clínica y a los ensayos terapéuticos que al uso cotidiano. En Francia, la IRM sigue siendo bastante difícil de acceder y su coste no permite considerarla como una herramienta para cuantificar la esteatosis a gran escala4. Ninguna de estas exploraciones de imagen (ecografía, TAC y resonancia magnética) permite detectar el grado de inflamación o de fibrosis1.

Entrevista al profesor Victor de Ledinghen, Jefe del Servicio de Hepato-Gastroenterología y Oncología Digestiva del Hospital Haut-Levêque CHU de Burdeos Pessac

¿Cuál es el interés de cuantificar la esteatosis?

La esteatosis, que corresponde a una presencia excesiva de grasa en el hígado, no es peligrosa en sí misma. Por otro lado, el riesgo asociado a la esteatosis es que posteriormente se desarrollen lesiones inflamatorias que den lugar a fibrosis, cirrosis y cáncer. Es lo que se conoce como esteatopatía metabólica, observada principalmente en pacientes diabéticos o sujetos obesos. Es la primera fase de una enfermedad que puede llegar a ser grave. En medicina, cuanto antes se diagnostique una enfermedad, mejor se gestionará. La cuantificación de la esteatosis permitirá, en primer lugar, diagnosticar una enfermedad potencialmente mortal en una fase muy temprana.

Además, la esteatosis representa un factor de gravedad en la hepatitis C y un factor de riesgo de complicaciones en caso de trasplante de hígado.

Una vez realizado el diagnóstico y puesto en marcha un tratamiento, la cuantificación de la esteatosis también permitirá comprobar si el tratamiento es eficaz o no. Si disminuye, el tratamiento se considerará efectivo, y si no, se deberá considerar otro manejo terapéutico.

¿Cómo se realiza un examen con FibroScan®?

FibroScan permite una medición totalmente no invasiva, sencilla e indolora de la fibrosis hepática. Este examen, que utiliza la tecnología de elastografía de pulso de vibración controlada de 50 Hz (VCTE™ – Vibration Controlled Transient Elastography), evalúa la elasticidad del hígado. El CAP™ (Controlled Attenuation Parameter), una nueva técnica emparejada con la técnica FibroScan, permite medir la esteatosis hepática y, lo que es más importante, cuantificarla, algo que no era posible antes. La medición se realiza simultáneamente, sin alargar el tiempo de examen.

Un nuevo software permite calcular durante el mismo examen el nivel de esteatosis (midiendo la atenuación de las ondas de ultrasonido) al mismo tiempo que la fibrosis (midiendo la velocidad de propagación de una onda de choque en el tejido hepático), y esto con una sonda M o una sonda XL colocada sobre la piel, a plomo con respecto al hígado y perpendicular a la piel. Este examen puede ser realizado tanto por médicos como por enfermeras, que han recibido una formación previa. Su interpretación la realiza un médico, al igual que otras técnicas de imagen.

¿Cuáles son las ventajas sobre la biopsia?

La biopsia no es trivial. Se trata de un procedimiento invasivo con importantes riesgos de complicaciones, la principal de las cuales es la hemorragia, que puede ser mortal. Es imposible repetir este examen con regularidad, cada 3 o 6 meses, o incluso cada año, lo que plantea grandes problemas para el seguimiento de la eficacia de los tratamientos. Además, la biopsia hepática sólo evalúa aproximadamente 1/50 milésima parte del hígado, mientras que la sonda FibroScan evalúa 1/500 parte del hígado, es decir, 100 veces más parénquima hepático.

Así, una medición no invasiva de FibroScan es teóricamente 100 veces más representativa que una biopsia hepática. Más fiable y sin riesgos, este examen también se puede renovar a voluntad.

¿Qué pasa con su uso y reembolso?

Actualmente, FibroScan está cubierto por la Caja Nacional del Seguro de Salud (CNAM) sólo en pacientes con seguimiento de hepatitis C, por lo que no se reembolsa en otras indicaciones.

Es necesario continuar su desarrollo en otras patologías, como la diabetes, la hipertensión y la obesidad para que la CNAM pueda reembolsar la exploración en estas indicaciones. Su coste es casi 30 veces menor que el de una biopsia hepática.

En Francia, todos los departamentos están equipados con al menos un FibroScan tradicional; algunos centros también disponen de equipos que combinan las dos mediciones, fibrosis y esteatosis. En el futuro, su uso podría extenderse a otras enfermedades, como la enfermedad alcohólica, que representa la primera causa de daño hepático en Francia.

Como la esteatosis disminuye con la abstinencia, la práctica de este examen supondría una ventaja considerable para controlar a los pacientes y motivarlos para el destete.

Para usted, ¿cuál es el mayor interés de la CAP™ y su desarrollo?

Lo que hay que destacar es que antes de la aparición de la CAP, sólo la ecografía estándar permitía diagnosticar la esteatosis, sin poder cuantificarla realmente. La ecografía hepática sólo es capaz de mostrar la presencia de esteatosis si ésta representa más del 30% del parénquima hepático. El CAP es hoy en día el único examen no invasivo que permite una cuantificación real de la esteatosis. Es significativamente más preciso, y esto es muy importante en el diagnóstico y pronóstico de los pacientes.

Bibliografía:

  1. Van Hool M. Hepatic steatosis and NASH. La Revista de Medicina. 2005:356-360
  2. Oneta CM, Dufour JF. Diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas de la enfermedad del hígado graso no alcohólico. Forum Med Suisse. 2003;37:862-8.
  3. Horsmans Y. Enfermedad del hígado graso no alcohólico. Leuven Med. 2000;119:S23-S25.
  4. Aubé C. Cuantificación de la esteatosis hepática, ¿por qué? ¿cómo? J Radiol. 2009;90:1675.

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