CT 24 – Desarrollo del lenguaje

La comisión 24 del Biap publicó en 1991 una sencilla tabla, titulada «Hacia el lenguaje», en la que se enumeran las etapas esenciales del desarrollo auditivo, visual, neuromotor y del lenguaje en los niños de 0 a 3 años (recomendación 24-01).

El Biap (Bureau International d’Audio-Phonologie), consciente de la importancia de la detección precoz de un trastorno del lenguaje del niño, propone un enfoque clínico desarrollado en la recomendación 24-02.

La recomendación 24:02 completa el cuadro desarrollando los siguientes puntos:
§ Condiciones para el desarrollo del lenguaje
§ Puntos de referencia del desarrollo presentados en el cuadro
§ Alteraciones en el desarrollo del lenguaje y sus consecuencias
§ Prevención y detección precoz de un trastorno del lenguaje

Las dificultades auditivas, visuales, neuromotoras, cognitivas, relacionales pueden impedir o retrasar el desarrollo del habla y del lenguaje.

Es fundamental escuchar y tener en cuenta las preocupaciones de los padres y, sin demora, hacer que se realicen los exámenes específicos e indispensables para confirmar o informar el diagnóstico.

El niño hablará si los que le rodean se comunican con él, si ve los gestos, si oye y entiende las palabras de quien le habla, si puede realizar los movimientos que producen el habla.

Seguido de forma temprana, el niño tiene todas las posibilidades de evolucionar favorablemente.

El BIAP recomienda a todos los profesionales de la primera infancia que diagnostiquen y manejen precozmente los trastornos del desarrollo que puedan conducir a una alteración del lenguaje.

Detección precoz de los trastornos del lenguaje infantil

INTRODUCCIÓN

El desarrollo del lenguaje implica la evolución armónica de la comunicación. La investigación sobre el desarrollo del niño muy pequeño y un mejor conocimiento de los factores de riesgo permiten actualmente, a través de una observación afinada, la detección temprana y la prevención del retraso en el desarrollo del lenguaje.

El lenguaje tiene una vertiente de recepción-comprensión y otra de expresión. El desarrollo de la comprensión siempre precede al de la expresión. Para la comprensión sólo hay unas semanas de variación de un niño a otro, para la expresión, las variaciones interindividuales pueden alcanzar varios meses.

La familia y el entorno educativo del niño, el médico, son los observadores privilegiados del lenguaje y de un posible déficit en los dominios visual, auditivo, cognitivo, relacional. Ante la sospecha de una o varias anomalías, se debe realizar un examen clínico: evaluación médica, logopédica, psicomotriz y psicológica que permita plantear el seguimiento terapéutico.

La Oficina Internacional de Audiofonología, consciente de la importancia de este tema, tras reuniones multidisciplinares, propone un enfoque clínico.

Se tratarán sucesivamente: las condiciones del desarrollo del lenguaje, la tabla «» Hacia el lenguaje «» elaborada y difundida por el BIAP, las alteraciones del desarrollo del lenguaje y sus consecuencias, la prevención y detección precoz de un trastorno del desarrollo del lenguaje.

I. CONDICIONES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE

A) Factores relacionados con el niño

Para que el niño desarrolle el lenguaje, debe tener unas estructuras neuromotoras sensoriales y mentales normales desde el nacimiento y mantenerlas durante todo el desarrollo.

1. Factores auditivos

Una buena audición es esencial para una buena recepción del mensaje hablado.
La ausencia de la aparición del balbuceo y del lenguaje a una edad determinada debe hacer sospechar y buscar sistemáticamente una sordera significativa (pérdida auditiva neurosensorial de 70 dB o más).
Pero cualquier patología del oído (otitis seromucosa…) que provoque una hipoacusia bilateral duradera de 30 dB o más puede repercutir en la instalación y desarrollo del balbuceo y del lenguaje (mala percepción de los fonemas, imprecisiones articulatorias, lentitud en la adquisición…)
Estas repercusiones son tanto más importantes cuando existen factores de riesgo asociados. Por orden de frecuencia, las alteraciones auditivas por patología infecciosa e inflamatoria común ocupan el primer lugar, antes de la pérdida auditiva neurosensorial y la pérdida auditiva conductiva relacionada con malformaciones congénitas del oído.

2. Factores morfológicos

Del mismo modo, la integridad morfológica y funcional de la esfera oro-facial es esencial para un buen desarrollo del habla y del lenguaje: una insuficiencia velar con o sin división palatina, un velo corto, una úvula bífida, una faringe profunda, una hipotonía oral-lingual-facial… pueden retrasar y/o perturbar la elaboración de los movimientos articulatorios y alterar la calidad de la voz.

3. Factores visuales

Ver bien es esencial para la organización de la comunicación. Las miradas recíprocas inician y mantienen la comunicación. Las expresiones faciales y los gestos acompañan naturalmente al lenguaje.

4. Factores neurológicos y cognitivos

Una integridad neurológica y unas capacidades intelectuales suficientes son esenciales para el desarrollo del lenguaje.
Las habilidades cognitivas y las habilidades lingüísticas están estrechamente relacionadas. Por ejemplo, identificaremos dificultades de praxis en niños con parálisis cerebral, dificultades de estructuración del lenguaje en niños encefalopáticos, trastornos cognitivos en niños disfásicos…

B) Factores relacionados con la calidad de las interacciones entre padres e hijos:

El niño se comunica mucho antes de poder hablar (mímica, sonrisas, voz, llanto). Esta capacidad es especialmente importante porque prefigura la función social del lenguaje. Desde las primeras semanas de vida, la madre considera a su bebé como un verdadero interlocutor al que atribuye intenciones de comunicación. Los llantos, las vocalizaciones, las mímicas y los movimientos no verbales son interpretados por la madre como si tuvieran un significado. La madre es muy receptiva a todos estos comportamientos y responde a ellos de forma verbal y/o mímica. Esto tiene el efecto de reforzar ciertas actitudes del bebé, actitudes que, asumidas por la madre, se insertan en una «conversación» en la que el bebé experimenta alternativamente los tiempos de hablar y de escuchar. Desde los primeros meses, el niño multiplica las experiencias perceptivas a través de lo que ve, oye, toca, huele y saborea. Sus padres, al comentar sus experiencias, le ayudan a organizar su entorno, su relación con las personas, los objetos y las acciones. A medida que el niño adquiere una mayor destreza motriz, se producen nuevos comportamientos interactivos y mentales.

Entre los comportamientos no verbales que exhiben los bebés, el señalamiento (señalar con el dedo) aparece alrededor de los 9 meses de edad. A los 12 meses, este comportamiento ha adquirido una función social de comunicación. A esta edad, el niño señala con la intención de llamar la atención de la madre sobre determinados elementos del entorno. Éste responde nombrando el objeto o acontecimiento señalado por el bebé («sí, es el perro, ¿qué hace el perro?, Oh, se está comiendo al perro, tiene hambre», etc…)

Este procedimiento que permite que madre e hijo estén en «la misma longitud de onda» es la base de cualquier diálogo futuro, ya que para que se produzca de forma efectiva, ambos interlocutores deben centrar su atención en un objeto o evento común para poder «hablar» de él juntos, es lo que se conoce como atención conjunta.

A medida que avanza el desarrollo, el niño es capaz de experimentar conductas sociales motoras, relacionales y cognitivas cada vez más extensas o sofisticadas.

Los procesos de adaptación de la madre a las conductas del bebé, que son en gran medida inconscientes, permiten así, en todas las etapas del desarrollo, una adaptación gradual.

El papel de la madre, en esta etapa, es esencial. De hecho, es en su capacidad de dejarse guiar por el bebé en lo que se basa la comunicación prelingüística. Esto constituye un marco propicio para el desarrollo del lenguaje porque es en este contexto privilegiado de diálogo y placer compartido donde las primeras vocalizaciones serán interpretadas por la madre y cobrarán sentido.

Las interacciones tempranas son un requisito previo para el desarrollo del lenguaje pero no son suficientes por sí mismas para conducir al niño con éxito hacia la adquisición de un sistema lingüístico. El desarrollo del lenguaje presupone la integridad de las capacidades sensoriales y cognitivas del bebé. Las primeras palabras aparecen entre los 12 y los 18 meses de edad y a los 24 meses la mayoría de los niños empiezan a combinar dos palabras para crear sus primeras frases.

II. ETAPAS DEL DESARROLLO

Presentadas en la tabla «Hacia el lenguaje» (ver Anexo 1)

Los trabajos de las últimas décadas han demostrado la importancia de los primeros años de vida para el desarrollo del lenguaje. En este cuadro se incluyen los principales hitos desde los 3 meses hasta los 3 años. Para cada rango de edad, se han seleccionado determinados artículos. Son fácilmente observables y deberían adquirirse a los 3 años. Indican en cada edad el límite superior de adquisición más allá del cual hay motivos de preocupación.

*La parte superior del cuaderno indica tres niveles a explorar:

§ Recepción/Comprensión
§ Expresión
§ Diálogo/Interacción

Cualquier alteración auditiva, incluso moderada, tiene un impacto en el desarrollo del lenguaje, por lo que la exploración de las habilidades auditivas se ha asociado a esta primera parte. Por ejemplo, a los 6 meses: recepción, el niño se vuelve hacia un ruido o hacia la voz; expresión, balbucea; interacción, cuando se le habla responde con vocalizaciones.

*La parte inferior de la placa indica dos niveles a explorar:

§ Visual
§ Motor

Algunas deficiencias en estas áreas pueden dificultar el desarrollo del lenguaje. El aspecto relacional, otro elemento importante, no está muy desarrollado porque puede ser indistintamente la causa o la consecuencia de un problema de comunicación verbal o no verbal.

III. PERTURBACIONES EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE

SUS CONSECUENCIAS

A) Perturbaciones

Los padres y los adultos que rodean a los niños pequeños detectan con más frecuencia dificultades en la expresión que en la comprensión del lenguaje: «no habla bien, no articula bien, no entendemos lo que dice…»
O bien, el desarrollo del lenguaje puede estar alterado en sus aspectos de comprensión y/o expresión a nivel fonológico, morfosintáctico, léxico, pragmático.

1. Comprensión

La capacidad de comprensión del niño es la base del desarrollo del lenguaje y precede a su capacidad de expresión. A medida que el niño crece, su capacidad de comprensión sigue precediendo a su capacidad de expresión. La observación de la comprensión es, por tanto, crucial.

Es imprescindible comprobar si se basa en lo verbal o en lo no verbal. Llamamos «no verbales» a los gestos y mímicas que acompañan al habla, así como a la situación (o contexto) de la comunicación.

Entre los 12 y los 18 meses, el niño debe ser capaz de asimilar los mensajes verbales sin depender exclusivamente de lo no verbal.

El nivel de comprensión puede ser fácilmente engañoso o ilusorio. El niño parece entender una instrucción sencilla, pero en realidad sólo comprende la situación y no el mensaje lingüístico. Por ejemplo, «vamos» en realidad ve a su madre cogiendo su abrigo.

2. Expresión

Existen alteraciones transitorias de forma normal en los niños durante su desarrollo del lenguaje (ta para el gato). Hay que diferenciarlos de los trastornos mayores, que deben llamar la atención y motivar una exploración.

§ Trastornos mayores de la articulación: no adquisición de ciertos fonemas, inteligibilidad limitada del habla…
§ Trastornos del habla: las palabras están distorsionadas, simplificadas o incompletas (sustituciones, omisiones, elisiones…)
Estas alteraciones pueden coexistir con un buen desarrollo del lenguaje.
§ Retraso del lenguaje: podemos hablar de retraso cuando el niño no es capaz, a una edad determinada, de comprender y/o expresarse mediante palabras y frases en referencia a la cronología habitualmente descrita.
Puede afectar a la comprensión y/o a la expresión en diversos grados.
El uso de jerga o estereotipos debe apuntar a una patología específica del lenguaje.

B) Consecuencias

El alcance de las consecuencias del retraso en el desarrollo del lenguaje está relacionado:

§ con la naturaleza de las dificultades: habla, lenguaje, comprensión, expresión…
§ con el origen de los problemas: auditivas, mentales, disfunciones cerebrales, emocionales…
§ a las repercusiones propias de la familia:
La familia puede a veces compensar las dificultades de comprensión y de expresión mediante ciertas conductas (código familiar, mímica, palabras portadoras,…) Esto evitará o retrasará los trastornos de conducta y el aislamiento del niño. Por otro lado, la persistencia de estos medios puede, por el contrario, reforzar el retraso lingüístico.
Las actitudes inadecuadas ante las dificultades expresivas del niño pueden fijar una patología (por ejemplo, la tartamudez…)

1. Impacto en la comunicación y en la relación

Si el niño no entiende lo que se le dice, no actúa ni responde de acuerdo a la petición de su interlocutor y su respuesta no es adecuada. os aspectos sintácticos y semánticos del discurso propuesto por el adulto no están integrados. Por lo tanto, el niño tiene dificultades para expresarse y no se consigue el bucle comunicativo.
Los problemas de comunicación también afectan a la relación: las iniciativas de lenguaje del niño o de los padres quedando sin una respuesta adecuada, pueden aparecer manifestaciones de frustración por ambas partes, en el niño podemos notar inhibición, inestabilidad, hiperactividad….

2. Impacto en el niño

El niño es consciente de sus límites de expresión y errores a través de las correcciones de los que le rodean; si éstas son excesivas, puede aparecer un bloqueo con rechazo y enfado.
La recepción de información parcial frenará su desarrollo cognitivo. No puede beneficiarse de las adaptaciones que permiten el uso de conceptos, el desarrollo de sus habilidades cognitivas, la memorización y la evocación.
En la escuela, desde el jardín de infancia, la dificultad del lenguaje altera sus intercambios con otros niños.
Además, sin una ayuda adecuada, es probable que estas dificultades repercutan en su lenguaje escrito.

IV. PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DE UN TRASTORNO DEL LENGUAJE

Ante este riesgo, el médico se enfrenta a diferentes tipos de situaciones:

El NIÑO PRESENTA UNA PATOLOGÍA CONGÉNITA O ADQUIRIDA CONOCIDA (embriofetopatía, anoxia neonatal, meningitis, síndrome polimalformativo…).

En este caso, el médico
§ se asegura de que la primera revisión ha sido completa: revisiones auditivas, visuales y neuromotoras en busca de patologías asociadas (sordera, ambliopía…)
§ comprueba que el seguimiento y, en particular, la orientación de los padres (cf BIAP CT25) están correctamente comprometidos.

El NIÑO ES SANO PERO PRESENTA ANTEPROYECTOS FAMILIARES DE RIESGO PARA EL LENGUAJE: sordera, retraso del lenguaje, trastornos del habla, contexto socioafectivo desfavorable).

En este caso, el médico
§ se asegura de que se haya realizado una evaluación inicial
§ se asegura de que se renueven las pruebas sensoriales (cf. sordera de aparición retardada)
§ controla el desarrollo del lenguaje hasta su completa adquisición. En el caso de un trastorno del desarrollo (cf. puntos de la tabla), solicita una evaluación especializada del lenguaje aunque no conduzca a la rehabilitación.

El niño está aparentemente sano y no tiene antecedentes personales o familiares conocidos, pero el médico observa desviaciones respecto a las normas de la tabla

En este caso, el médico debe descartar primero, de forma sistemática y con independencia de la edad, con certeza una deficiencia sensorial y, en particular, auditiva. El diagnóstico de sordera es posible desde el nacimiento. Sólo se deben considerar otras etiologías después de esta verificación. En las revisiones se incluye sistemáticamente una evaluación del desarrollo del lenguaje, independientemente de la edad del niño.

El diagnóstico debe ser seguido sin demora por una atención multidisciplinar padres-hijo. De la edad de manejo dependerá la calidad y precocidad del desarrollo del lenguaje sea cual sea la etiología.

En todos los casos, el médico centraliza los resultados y asegura la implementación de un seguimiento adecuado a la etiología y a la importancia del trastorno del lenguaje.

CONCLUSIÓN
Las dificultades auditivas, visuales, neuromotoras, cognitivas, relacionales pueden impedir o retrasar el desarrollo del habla y del lenguaje.

Es crucial escuchar y tener en cuenta las preocupaciones de los padres y sin demora realizar exámenes específicos e imprescindibles para confirmar o negar el diagnóstico.

El niño hablará si los que le rodean se comunican con él, si ve los gestos, si oye y entiende las palabras de quien le habla, si puede hacer los movimientos que conducen al habla.

Seguido tempranamente, el niño tiene todas las posibilidades de evolucionar favorablemente.

    • Nivelles, 1 de mayo de 1999.

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