Examen motor II (Español)

Los exámenes de reflejos, coordinación y marcha forman parte integral de la evaluación motora y pueden ayudar a precisar la localización de la lesión o reconocer un trastorno del movimiento. Un arco reflejo es un circuito simple que implica la activación de una neurona sensorial que viaja a la médula espinal y a su vez activa una neurona motora, provocando una respuesta. Teniendo en cuenta que, la coordinación de los movimientos y la marcha tiene una compleja regulación multinivel y requiere una función integrada de los diferentes componentes del sistema nervioso.

En esta presentación, examinaremos primero la naturaleza de los reflejos. A continuación, repasaremos el método de prueba de las extremidades superiores e inferiores. Por último, veremos cómo debe evaluarse la coordinación y la marcha para diagnosticar trastornos neurológicos.

Comencemos por ver los dos tipos principales de reflejos. El reflejo tendinoso, o DB, suele probarse con un martillo de reflejos. Resulta de la estimulación de una sección aferente sensible de un huso neuromuscular, que a su vez estimula un nervio motor que conduce a una contracción muscular. Existe una amplia variación en la magnitud de esta respuesta refleja, que puede calificarse en una escala de 0 a 4, en la que el cero representa la ausencia de respuesta, el dos es normal y el cuatro es una respuesta aumentada con clonus.

Aunque podría examinarse el DTR de casi cualquier músculo esquelético, los reflejos se prueban de forma rutinaria para los músculos supinador, bíceps y tríceps en las extremidades superiores y para los tendones de subluxación y de Aquiles en las extremidades inferiores. Estos reflejos pueden aumentar con lesiones crónicas de la neurona motora superior y disminuir con lesiones de la neurona inferior, así como con trastornos nerviosos y musculares. Un método común para registrar los hallazgos de los DB es el uso de un diagrama de figuras de palo donde cada número representa el grado de respuesta observado en la ubicación correspondiente.

El otro tipo «reflejo superficial» es una respuesta segmentaria que resulta de la estimulación de una entrada sensorial específica, como el reflejo del parpadeo o el reflejo abdominal. Se clasifican como presentes o ausentes. Otro reflejo superficial que se suele probar es el reflejo plantar, que se provoca en la cara lateral de la planta del pie al acariciar. La respuesta normal del adulto es la flexión plantar del dedo gordo. Sin embargo, en los bebés menores de 2 años el dedo se dorsiflexiona. Y, en los adultos con daños en el sistema piramidal, la respuesta es similar a la de los bebés, donde el dedo del pie se vuelve ascendente. Esta respuesta anormal en los adultos se conoce como signo de Babinski, llamado así en honor a su descubridor – el neurólogo francés «Joseph Babinski».

Ahora que tenemos una comprensión de los diferentes reflejos, vamos a revisar cómo probarlos en las extremidades superiores e inferiores. Para los reflejos tendinosos profundos, hay que saber utilizar correctamente el martillo de reflejos. El instrumento debe sujetarse sin apretar y guiarse por el pulgar y el índice. El swing debe realizarse en forma de arco utilizando el impulso angular, mientras se mantiene la muñeca suelta.

Inicie el examen en el músculo bíceps. Pida al paciente que se relaje y que ponga los antebrazos en pronación a medio camino entre la flexión y la extensión. Es importante prestar mucha atención a la posición de las extremidades antes de todas las pruebas reflejas. Esto ayuda a garantizar que el músculo se encuentre en un estado de relajación. A continuación, palpe el tendón del bíceps en el cúbito y coloque un dedo sobre el tendón.

A continuación, toque el dedo con el martillo de reflejos y observe la contracción del músculo bíceps. El codo puede flexionarse ligeramente o el músculo puede simplemente contraerse sin ningún otro movimiento observable. A continuación, comprueba el reflejo del supinador. Haga que el paciente coloque su antebrazo en posición de semiflexión y semipronación. Coloque los dedos en el tendón del supinador a unos 1 ó 2 centímetros por encima del pliegue de la muñeca. A continuación, utilizando el extremo ancho del martillo, golpee el dedo y observe la flexión del codo y la supinación de la muñeca.

Después de esto, pruebe el reflejo del tríceps. Pídale al paciente que doble el codo de la misma manera que para el reflejo del bíceps y tire del brazo hacia el pecho. A continuación, golpee el tendón del tríceps por encima del codo unos cinco centímetros y observe la contracción del músculo tríceps y la extensión en el codo. Otro método para evaluar el reflejo del tríceps es hacer que los pacientes golpeen sus brazos sobre el suyo. Asegúrese de que el paciente ponga todo el peso de sus brazos sobre los suyos. A continuación, en esta posición, presione el tendón del tríceps y observe la extensión de la contracción y el codo del músculo tríceps.

A continuación, pase a probar los reflejos de las extremidades inferiores. Comenzar con el reflejo rotuliano. Asegúrese de que las piernas del paciente cuelgan de la mesa. Coloque la mano sobre el cuádriceps y golpee firmemente el tendón rotuliano con el extremo puntiagudo del martillo. Sienta la contracción del cuádriceps y observe la extensión de la rodilla. Si el paciente está tumbado en posición supina, coloque el brazo debajo de la rodilla para que ésta esté doblada a algo menos de 90°. A continuación, golpee con el martillo por debajo de la rótula y busque la contracción del cuádriceps y la extensión de la rodilla.

A continuación, pruebe el reflejo de Aquiles. En posición sentada, coloque su mano bajo el pie del paciente y dorsiflexione parcialmente el tobillo. A continuación, con el extremo más ancho del martillo, presione justo por encima de la inserción en la cara posterior del calcáneo, el tendón de Aquiles y observe la contracción del músculo de la pantorrilla y la flexión plantar del tobillo. Si el paciente está tumbado, mantenga el pie en posición parcialmente dorsiflexionada con el maléolo medial mirando al techo. La rodilla debe estar flexionada y acostada de lado. A continuación, golpea directamente el tendón de Aquiles y observa cómo se contrae la pantorrilla y siente la flexión plantar del pie. Si el reflejo de Aquiles es agudo, una cuota de clonus del tobillo. Pida al paciente que dorsiflexione el tobillo activamente y que mantenga el pie en esta posición. Observe si hay clonus, que es una contracción muscular rítmica. Más de 3 golpes de clonus o la ausencia de asimetría entre los pies es anormal.

Finalmente, examine el reflejo plantar superficial. Con el eje del martillo, acaricie suavemente la planta del pie comenzando lateralmente, cerca del talón y moviéndose hacia arriba y a través de la bola del pie. Una respuesta normal sería el dedo gordo del pie hacia abajo. Si no hay respuesta por parte del paciente, aumente la presión. Como se ha mencionado anteriormente, si hay un trastorno de las vías piramidales o de las neuronas motoras superiores, el dedo gordo se extenderá y los otros dedos se abrirán en abanico. Esto se conoce como el signo de Babinski.

Ahora vamos a revisar las pruebas de coordinación, que incluyen la evaluación de los movimientos recíprocos rápidos y la coordinación punto a punto, que pueden estar alterados debido a la disfunción cerebelosa. Comenzando con movimientos recíprocos rápidos, haga que el paciente dé una palmada con la palma de la mano sobre el muslo, luego gire y dé una palmada con el dorso de la mano. Indíquele que repita la misma secuencia varias veces. Anímelo a hacerlo más rápido, mientras usted evalúa la rítmica. A continuación, pida al paciente que repita en el otro lado y compare.

A continuación, pida al paciente que golpee la punta de su dedo índice contra la articulación distal de su pulgar y demuestre el movimiento repetido que desea conseguir. Haga que el paciente realice el movimiento con una mano y luego con la otra. Compara la fluidez con la que se completa la tarea con cada mano, evaluando la velocidad y el ritmo. Los pacientes suelen ser un poco más lentos para realizar estas dos tareas en el lado no dominante. La incapacidad para realizar movimientos alternos rápidos debido a una enfermedad cerebelosa se denomina disdiadococinesia.

Para la prueba final de movimientos alternos, pida al paciente que golpee la pelota con el pie contra el suelo de forma rítmica, como con la música. Haga que el paciente repita el movimiento con el pie opuesto y compare los lados. Normalmente, el movimiento debe ser rítmico y realizarse sin ninguna dificultad.

Pase a las pruebas de coordinación punto a punto. La primera prueba se llama la prueba del dedo a la nariz. Haga que el paciente use su dedo para tocar su dedo y luego su propia nariz. Pídeles que repitan la tarea y anímales a hacerlo más rápido. Además, mueva su dedo mientras el paciente realiza el movimiento, haciendo que busque el objetivo, mientras usted evalúa la precisión, la velocidad y la fluidez de las acciones. Haga que el paciente repita el ejercicio con la mano contraria. Observar si hay signos de enfermedad cerebelosa, como movimientos de izquierda a derecha en la aproximación al objetivo llamado Dismetría o un temblor de intención.

La prueba final de coordinación se llama «criterio talón-rodilla-espinilla». Haga que el paciente se acueste y pídale que acerque el talón derecho a la zona de debajo de la rodilla izquierda y luego realice el movimiento de subir y bajar el talón de la espinilla. Haga que el paciente repita el movimiento en el lado opuesto. Evaluar si hay signos de dismetría y debilidad.

Las pruebas de evaluación motora final implican un examen minucioso de la marcha del paciente. Esto puede ayudar al médico a detectar problemas como la debilidad, los trastornos del movimiento, la espasticidad y las enfermedades cerebelosas. Hay que recordar que a veces el único signo de un trastorno neurológico grave es una marcha con deficiencias.

Para evaluar la marcha, pida al paciente que se siente y luego se ponga de pie. Observe la capacidad de mantener una postura equilibrada y erguida. A continuación, pida al paciente que camine por la sala de exploración. Fíjate en cómo caminan. Busque un balanceo simétrico de los brazos; un ritmo de marcha que incluya un tiempo de tránsito igual para cada pierna; signos de espasticidad, como la circunducción; y cualquier anomalía, como temblores o movimientos de Havic. Tenga en cuenta si el paciente se convierte en un movimiento suave o en varios pasos pequeños, lo que puede ser un signo de la enfermedad de Parkinson.

Los patrones de marcha específicos pueden reflejar ciertas condiciones. Por ejemplo, las personas que sufren debilidad y espasticidad unilateral pueden sujetar el miembro inferior afectado con rigidez para mantenerlo extendido y hacer que el miembro se deslice alrededor del cuerpo en forma de circunducción, cuando caminan. Esto se conoce como marcha con hemiparesia. Otro tipo es la marcha dolorosa, en la que ambos lados están afectados y se observa un patrón de «cizallamiento» de los aductores en ambas piernas. Un paciente con pie caído, es decir, con una incapacidad para dorsiflexionar el pie o los dedos debido a una lesión muscular o nerviosa, tenderá a levantar el pie afectado en alto; esto se denomina marcha en escalera. La marcha parkinsoniana se caracteriza por pequeños pasos arrastrados y una lentitud general de movimientos. Los pacientes con esta enfermedad pueden tener dificultades para arrancar, pero también para detenerse después de hacerlo y pueden sentirse impulsados hacia adelante.

A partir de estas observaciones generales, existen algunas pruebas específicas para evaluar la marcha del paciente. Por ejemplo, caminar con los talones y las puntas de los pies. Al caminar sobre los dedos de los pies se comprueba la flexión plantar y, al caminar sobre los talones, se evalúa la fuerza de la flexión dorsal en el tobillo, lo que ayuda a detectar la debilidad que se observa en los pacientes con pie caído. A continuación, pida al paciente que camine en tándem en línea recta, tocando el talón de un pie con la punta del otro como si caminara por la cuerda floja. La incapacidad de caminar de esta manera con equilibrio y coordinación puede ser un signo de disfunción cerebelosa.

Por último, realice la prueba de Romberg. Pida al paciente que coloque los pies juntos, que se ponga de pie y que mantenga el equilibrio. La incapacidad de mantener una posición estable con los ojos abiertos puede indicar una disfunción cerebelosa. Si el paciente puede mantener el equilibrio, pídale que cierre los ojos. Esté preparado para estabilizar al paciente si es necesario. Observe la capacidad de mantener el equilibrio con los ojos cerrados. El signo de Romberg se considera positivo cuando el paciente puede mantener una posición estable y erguida con los ojos abiertos, pero muestra inestabilidad -que es excesiva o caída hacia un lado- con los ojos cerrados. Esto es un signo de un trastorno de la propiocepción.

Acabas de ver un vídeo de pruebas de reflejos, coordinación y marcha de una habilidad clínica JoVE. En esta presentación, repasamos los tipos de reflejos que pueden probarse durante un encuentro clínico y, a continuación, revisamos las maniobras implicadas en las pruebas de coordinación y marcha. Ahora debería comprender mejor la finalidad de estas pruebas y cómo interpretar los resultados de esta parte del examen, para llegar a un diagnóstico diferencial en caso de trastornos neurológicos. Como siempre, ¡gracias por mirar!

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