Fibrilación auricular

Ha sido objeto de varias publicaciones de recomendaciones: la última versión europea data de 2020 y las americanas de 2014, con una actualización en 2019.

Evitar ciertos excitantes (alcohol y cafeína) puede ayudar bastante a espaciar los ataques paroxísticos. La dieta mediterránea asociada a la suplementación con aceite de oliva podría reducir el riesgo de aparición de este trastorno del ritmo. El tratamiento médico se basa en varios puntos:

  • reducción de la fibrilación (fármaco o cardioversión), es decir, obtener una vuelta a un ritmo sinusal, normal;
  • reducir el riesgo de recidiva;
  • disminuir la frecuencia cardíaca durante la arritmia, permitiendo así una mejor tolerancia de la misma;
  • prevención de complicaciones embólicas especialmente.

La reducción de la fibrilaciónModificar

Consiste en la vuelta a un ritmo normal llamado ritmo sinusal. También se denomina cardioversión.

Puede conseguirse mediante la administración de fármacos o mediante una descarga eléctrica externa. En los casos de fibrilación auricular de menos de 48 h, puede intentarse de inmediato, sin precauciones especiales. Si la fecha de inicio es desconocida o más antigua, debe ir precedida por el inicio de un tratamiento anticoagulante eficaz durante un mínimo de 3 semanas, o tras una ecocardiografía transesofágica de seguimiento destinada a verificar la ausencia de trombos acumulados en las aurículas.

La cardioversión parece ser tanto más rentable desde el punto de vista médico cuanto más reciente sea la fibrilación, que data de menos de 6 meses. En efecto, el riesgo de recidiva a corto plazo de la FA parece más limitado cuando el estado de fibrilación fue muy breve y se controló desde el principio, cuando no hubo intentos previos infructuosos de reducción y, por supuesto, cuando no existe la noción de un estado cardíaco patológico ya antiguo.

La reducción de fármacos puede lograrse mediante la administración de antiarrítmicos de amiodarona o flecainida, por vía oral o intravenosa. En algunos casos, esta reducción puede ser realizada por el propio paciente de forma ambulatoria (sin hospitalización), tomando una única dosis oral de un fármaco antiarrítmico en cuanto aparecen los síntomas (enfoque pill-in-the-pocket).

La reducción eléctrica (desfibrilación) se realiza bajo una breve anestesia general, mediante la administración de una descarga eléctrica de corta duración en el pecho del paciente. No debe haber una sobredosis de los digitálicos que se prescriban cuando se dé la descarga.

Mantenimiento del ritmo sinusalModificar

Después de la reducción, se lleva a cabo prescribiendo fármacos antiarrítmicos orales (ejemplos de moléculas utilizables: amiodarona, dronedarona, propafenona, disopiramida, sotalol (betabloqueante con efecto estabilizador de la membrana – ASM), flecainida y quinidina). Sin embargo, la tasa de recurrencia sigue siendo elevada.

La prescripción de tratamiento con fármacos antiarrítmicos no es obligatoria si se trata de un primer ataque, de rápida resolución, con una correcta tolerancia y la ausencia de cardiopatía subyacente.

La pérdida de peso (en pacientes obesos) reduce sustancialmente el riesgo de recurrencia. Del mismo modo, el ejercicio ayuda a estabilizar la frecuencia.

Control de la frecuencia cardíacaModificar

Cuando los intentos de reducción han sido infructuosos, o existe una contraindicación para la reducción, basta con reducir la frecuencia cardíaca para evitar el desarrollo de síntomas incapacitantes y una mala tolerancia cardíaca. El simple hecho de ralentizar la arritmia sería más eficaz, en términos de estancias hospitalarias y mortalidad, que intentar regular el ritmo o evitar la reaparición del trastorno rítmico. Del mismo modo, en la insuficiencia cardíaca, una actitud agresiva dirigida a reducir la fibrilación y mantener el ritmo sinusal por medios farmacológicos no parece ser superior en términos de morbi-mortalidad y evolución en el tiempo en comparación con una actitud que se limita a frenar y controlar la frecuencia cardíaca.

Pueden utilizarse fármacos como los betabloqueantes, los antagonistas del calcio bradicárdicos (diltiazem y verapamilo), así como la digoxina -y en menor medida la amiodarona, debido a sus múltiples efectos secundarios a largo plazo-.

El objetivo es mantener la frecuencia cardíaca en reposo a menos de 80 latidos por minuto, pero un control menos estricto (frecuencia en reposo inferior a 110/min) parece ser igualmente eficaz.

Si esto falla, es posible realizar una «desconexión» entre las aurículas y los ventrículos cardíacos mediante una técnica de radiofrecuencia que destruirá el haz de His. Este método requiere la colocación de un marcapasos permanente.

Prevención de la formación de trombos en la aurículaModificar

Cuando se inicia el tratamiento anticoagulante para la prevención de eventos tromboembólicos cerebrales, no es necesario organizar un relevo con heparina (heparina no fraccionada), a diferencia del tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (flebitis o embolia pulmonar).

Como norma general, el tratamiento anticoagulante se mantiene durante al menos 1 mes después de la reducción y luego se suspende si la arritmia ha desaparecido y existe una alta probabilidad de que no reaparezca.

Si la arritmia persiste o si el mantenimiento en ritmo sinusal parece aleatorio (fibrilación auricular paroxística), el mantenimiento de la anticoagulación debe discutirse en función del riesgo estimado de complicación tromboembólica. Para ello, en 2001 se creó la puntuación CHADS2, que son las iniciales de «Insuficiencia cardíaca», «Hipertensión», «Edad» (más de 75 años), «Diabetes» e «Ictus» (accidente cerebrovascular previo). La presencia de cada ítem cuenta con un punto, excepto el último (accidente neurológico), que cuenta con dos puntos (lo que explica el «2» en el nombre de la puntuación). Esta puntuación se correlaciona con el riesgo de complicaciones trombóticas. Esta puntuación se completó en 2010, denominada CHA2DS2-VASc, incluyendo además otros criterios: el sexo femenino, la presencia de enfermedad vascular y una edad intermedia (entre 65-75 años). En la práctica, una puntuación de 1 o 0 indica una puntuación baja y la no necesidad de tratamiento anticoagulante. En el caso de una valvulopatía mitral significativa (estenosis mitral o insuficiencia mitral), el riesgo de trombosis es alto, independientemente de la puntuación CHADS2, y está indicado el tratamiento anticoagulante. El riesgo también varía según el tipo de fibrilación: es mayor si es permanente o persistente que si sólo es paroxística. Del mismo modo, no está claro si el riesgo aumenta más allá de un umbral («carga de fibrilación auricular») o si este aumento del riesgo es continuo con la duración de la arritmia.

En algunos casos, el riesgo del tratamiento anticoagulante parece ser mayor que el beneficio esperado; en estos casos, se prefiere el uso de agentes antiplaquetarios: principalmente aspirina. Esta última molécula ha demostrado cierta eficacia en la prevención de eventos embólicos, pero en un grado mucho menor que el tratamiento anticoagulante. La adición de clopidogrel disminuye significativamente el riesgo vascular pero aumenta el riesgo de hemorragia.

Se ha informado de que Ximelagatran, un inhibidor de la trombina, es al menos tan eficaz como los antivitamínicos K, pero su desarrollo se ha detenido debido a los efectos secundarios hepáticos. Otra molécula del mismo tipo, el dabigatrán, parece prometedora, con una eficacia al menos comparable a la de los antivitamínicos K y un menor riesgo de hemorragia. Otras moléculas de la clase de los inhibidores del factor Xa, como el rivaroxabán y el apixabán, presentan resultados equivalentes. Estos fármacos tienen la ventaja de no requerir un control regular del INR mediante la toma de muestras de sangre repetidas. Sus desventajas son la ausencia de un antídoto (pero se están desarrollando) en caso de hemorragia (pero la corta vida media de las moléculas consideradas limita en principio este riesgo) así como su coste no despreciable.

Uno de los problemas esenciales de este tipo de tratamiento, sea cual sea, es la estimación empírica del riesgo de hemorragia. Se puede ayudar calculando una puntuación HAS-BLED basada en varios criterios: hipertensión no controlada (1), insuficiencia renal (1) o hepática (1), antecedentes de ictus (1), antecedentes de hemorragia(1), INR inestable(1), edad superior a 65 años, consumo de drogas(1) o alcohol(1). La puntuación es 9, un acrónimo de «Hipertensión, Función renal o hepática anormal, Accidente cerebrovascular, Hemorragia, INR lábil, Ancianos, Drogas o alcohol». Sin embargo, hay que tener en cuenta que algunos de los criterios de riesgo de hemorragia son los mismos que los de los eventos embólicos. Una puntuación elevada de HAS-BLED no contraindica la prescripción de AVK, dependiendo del balance riesgo-beneficio. Los pacientes con una puntuación HAS-BLED elevada deben ser vigilados más estrechamente si son tratados.

Una alternativa, en caso de contraindicación a los anticoagulantes, es el cierre de la aurícula izquierda, una pequeña bolsa sin salida en la aurícula izquierda donde se forman trombos con mayor frecuencia. Esta técnica se realiza mediante cateterismo transeptal (paso a la aurícula izquierda a través del tabique interauricular), bajo escopia y control ecográfico transesofágico en un paciente bajo anestesia general. Lleva a la colocación de un dispositivo para ocluir la aurícula. Da resultados equivalentes a los antivitamínicos K.

Tratamiento de la causaModificar

Si se ha determinado una causa, el tratamiento de la misma, cuando es posible, suele ser la forma más sencilla de tratar la arritmia de forma permanente: tratamiento del hipertiroidismo, cirugía valvular…

Técnicas ablativasModificar

Artículo detallado: ablación por radiofrecuencia.

La mayoría de las fibrilaciones auriculares se originan en focos de activación localizados a nivel de la entrada de las venas pulmonares en la aurícula izquierda: el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares por medios endocavitarios (ablación por radiofrecuencia) reduce muy significativamente el riesgo de recurrencia en comparación con el tratamiento antiarrítmico convencional y se practica desde finales de los años 90. Sin embargo, se trata de una técnica larga y compleja (que requiere el paso de un catéter especial hasta la aurícula izquierda a través del tabique interauricular: cateterismo transeptal), con un riesgo de complicaciones de algo más del 5% con, fundamentalmente, estrechamiento de las venas pulmonares y derrames pericárdicos compresivos (taponamiento). El riesgo embólico sigue siendo controvertido después del procedimiento y generalmente se recomienda continuar con los anticoagulantes durante unos meses. Por último, la recurrencia de la arritmia es una posibilidad frecuente, incluso a largo plazo, que puede llevar a una nueva intervención. Por lo tanto, no es posible, en estas condiciones, hablar de «cura».

Estas técnicas, por el momento, se utilizan esencialmente en los casos de fibrilación auricular recurrente y mal tolerada a pesar de un tratamiento antiarrítmico óptimo. Sin embargo, pueden discutirse como de 1ª intención en algunos casos (AC/FA paroxística en corazón sano, especialmente en el sujeto deportista, o miocardiopatía rítmica). Su uso en la insuficiencia cardíaca parece resultar más interesante para la comodidad de los pacientes afectados.

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