Brain imaging e bioimaging per la malattia di Parkinson

Pathologisch (2)

Normale (2)Bioimaging per la malattia di Parkinson (PD) potrebbe essere utile, soprattutto per quei pazienti che vengono consultati per la prima volta e non soddisfano completamente i criteri diagnostici. Mi riferisco a pazienti con caratteristiche limitate della malattia (tremore atipico, tremore posturale predominante, incertezza sulla progressione, dati mancanti o poco chiari sulla risposta alla levodopa), pazienti con caratteristiche insolite (parkinsonismo predominante nella parte inferiore del corpo, cadute, deficit cognitivi, disartria o sintomi urinari all’inizio della malattia, tremore dell’arto inferiore, malattia strettamente unilaterale, mancanza di asimmetria), o a pazienti con iperintensità aggiuntive della materia bianca o lesioni vascolari sulla RM del cervello. Anche se l’uso di routine di neuroimaging non è raccomandato in tutti i pazienti con PD, per la prima valutazione clinica, quasi sempre chiedo un esame di risonanza magnetica cerebrale ad un radiologo specializzato in neuroradiologia. In realtà, per la prima valutazione, c’è quasi sempre la richiesta del paziente di confermare la diagnosi clinica con alcuni dati aggiuntivi. La risonanza magnetica cerebrale potrebbe essere utile per escludere tumori o malformazioni sottocorticali o infratentoriali e, inoltre, per valutare la presenza di lesioni della sostanza bianca (che potrebbero essere responsabili di alcuni sintomi che non rispondono alla levodopa come la disartria o il parkinsonismo predominante nella parte inferiore del corpo). Infine, l’esame RM permette di rilevare, oltre alla lesione vascolare, la presenza di segni che sono specifici del disturbo parkinsoniano diverso dal PD. Questi sono il segno “hot-cross-bun” e la riduzione dei segnali RM T2 del putamen nell’atrofia del sistema multiplo, e l’atrofia del mesencefalo, del peduncolo superiore e del cervelletto nella paralisi sopranucleare progressiva. La risonanza magnetica cerebrale è necessaria per i pazienti più giovani per cercare depositi di ferro o di calcio nelle strutture dei gangli della base. L’imaging funzionale del trasportatore di dopamina usando SPECT e (123I) ioflupano (DaTscan) è uno strumento molto utile per differenziare il PD dal tremore essenziale. La specificità del DaTscan per il PD è molto alta (93-97%). Il DaTscan è normale anche in altri mimici del PD come il parkinsonismo indotto da farmaci, il tremore psicogeno, le infezioni del sistema nervoso centrale o altri disturbi autoimmuni, l’idrocefalo, le atrofie pallidali, il parkinsonismo distonia- X-linked e la distonia dopa-responsive. Tuttavia, va assolutamente notato che i risultati del DaTscan potrebbero essere confondenti nel differenziare il PD da altri disturbi parkinsoniani (circa il 10% dei casi), soprattutto nelle prime fasi delle malattie, quando il quadro clinico è incompleto. Questo potrebbe essere il caso della paralisi progressiva sopranucleare o della malattia a corpi di Lewy o altre. Chiedo sempre un DaT-Scan nei giovani pazienti con PD ad esordio precoce. In realtà, dovrei dire che, contro le raccomandazioni ufficiali delle associazioni neurologiche, la mia “soglia clinica” per richiedere un DaT-Scan è finalmente bassa. Spesso, anche quando il quadro clinico potrebbe essere sufficientemente chiaro e i criteri diagnostici sono soddisfatti, diversi pazienti, alla prima valutazione, anche quando la risonanza magnetica cerebrale è normale, sembrano richiedere qualche conferma strumentale o di laboratorio della malattia prima di iniziare un trattamento farmacologico. Questo è il caso in cui viene eseguito un Dat-Scan cosiddetto “politico”. La scintigrafia miocardica 123iodina-meta-iodobenzilguanidina (123I-MIBG), che mostra la denervazione simpatica cardiaca postganglionica nella PD potrebbe anche distinguere la PD da altre cause di parkinsonismo. Alcune altre tecniche sono in sviluppo. Queste tecniche sono la scansione 7T-MRI e l’ecografia transcranica, esami che rilevano direttamente le anomalie della substantia nigra. Usate le DaTscans “politiche”?

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