CCI: La legge Kouchner festeggia la sua maggioranza

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Ricordo riassuntivo dello schema Kouchner

Le commissioni di conciliazione e di compensazione degli incidenti medici, Le affezioni iatrogene e le infezioni nosocomiali (ICC), le polene del nuovo meccanismo di compensazione amichevole istituito da questa legge, meritano un fermo immagine che ci ricordi le loro caratteristiche essenziali.

Prima di tutto, bisogna sottolineare che, a favore dei pazienti, un successo incrollabile si è tradotto in una curva di rinvii in costante crescita, ormai forte di più di 65.000 denunce presentate dall’entrata in vigore, che ha portato a più del 30% di pareri di risarcimento positivi negli ultimi anni.

Questa legge, pur rivolgendosi ai pazienti, non era meno equilibrata nei confronti dei medici, ai quali offre ora un rapporto basato sul principio di autonomia e una de-drammatizzazione della ricerca esistenziale del risarcimento in caso di danno: lontano dalle aule di tribunale e dai giudizi di valore, la scena si svolge in un quadro amichevole e asettico che tende unicamente alla ricerca del giusto risarcimento.

L’effetto più sorprendente di questa dedramatizzazione è il calo molto marcato – e molto gradito – delle denunce penali contro i medici.

Si ricorderà anche che la legge ha fatto due riforme importanti e unificanti del contenzioso sulla responsabilità medica:

  • da un lato, rendendo obbligatoria l’assicurazione di responsabilità civile, sotto pena di una multa di 45.000 euro.

Mentre l’obbligo assicurativo può, a prima vista, sembrare a favore delle vittime, in realtà protegge il medico stesso fornendogli i mezzi della sua difesa e l’assunzione della responsabilità del sinistro nel caso in cui il rischio si concretizzi.

  • D’altra parte, istituendo un termine di prescrizione unico, ora fissato a 10 anni (contro i precedenti periodi divergenti di 30 anni in materia civile e 4 anni in materia amministrativa).

La misura di abrogare il termine di prescrizione trentennale in favore di un termine di prescrizione decennale è apparentemente favorevole ai medici e in armonia con l’evoluzione contemporanea del diritto delle obbligazioni.

La base giuridica della legge Kouchner

A fianco dei due sistemi giurisdizionali statali (giudiziario1 e amministrativo2), la legge Kouchner ha creato un meccanismo originale e specifico per compensare le conseguenze degli incidenti medici, delle affezioni iatrogene e delle infezioni nosocomiali.

In effetti, essa istituisce un blocco globale di natura amministrativa che tende alla “composizione amichevole” delle conseguenze dannose della realizzazione di uno di questi atti.

Consiste nell’offrire, ai margini dei tribunali, a coloro che la legge chiama le “vittime”, un possibile risarcimento puramente amichevole e secondo una nuova ripartizione tra:

Il regime di responsabilità

Questo è il regime tradizionale di colpa imputata al professionista o all’istituzione sanitaria, che suppone la dimostrazione di una colpa (impegno dell’assicuratore del medico o dell’istituzione sanitaria).

A chi è la colpa? Del medico, dell’istituzione sanitaria o del destino?

Al 2° Congresso di morale medica del 1966, Jean Guitton gridò ai medici:

“Vi preghiamo di rendere un oracolo, siete obbediti. Ma questo mortale muore, la parola fatale viene talvolta pronunciata: tu sei responsabile. Il sociale si rivolge a te, come Adamo ad Eva ed Eva al serpente. Tale è l’abitudine della specie pensante. Tale è la sua invenzione per mitigare il male imputandolo alla colpa, voglio dire: la colpa dell’altro”.

Il regime di solidarietà

Questo regime del tutto originale di indennizzo degli incidenti medici non dolosi presuppone che gli elementi di un incidente medico non doloso, legato a un atto di cura, grave, eccezionale e “anormale” rispetto allo stato di salute del paziente e all’evoluzione prevedibile di questo stato (impegno dell’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux – ONIAM -), siano stati soddisfatti.

Questa configurazione giuridica è indicata dall’uso come quella del “rischio terapeutico”, anche se questo termine non appare da nessuna parte nella legge.

Se la sanzione della malpractice medica è una nozione che risale al Codice di Hammurabi, il rischio è un concetto moderno, sancito dalla sentenza del Consiglio di Stato (suprema giurisdizione dell’ordine amministrativo) del 9 aprile 1993 (Bianchi), mentre la Corte di Cassazione (suprema giurisdizione dell’ordine giudiziario) ha rifiutato, fino alle sue sentenze del 7 e 8 novembre 2000, qualsiasi risarcimento in assenza di colpa. Tuttavia, ai fini dell’equità nei confronti della vittima, ha compensato questa concezione purista con una tenuta più ampia del concetto di colpa, a scapito del medico.

L’accumulo di imputabilità

C’è una terza ipotesi, sancita qualche tempo dopo l’entrata in vigore della legge da entrambe le giurisdizioni supreme, ovvero l’accumulo di imputabilità dovuto a percentuali precise tra colpa e pericolo, che porta al concorso dei due schemi di risarcimento di cui sopra.

Questa giurisprudenza, ardentemente richiesta dai TCC e comandata dal buon senso, era stata inizialmente accantonata perché si pensava che il carattere sussidiario della pericolosità rispetto alla colpa portasse a una soluzione radicale, secondo la quale lo stesso fatto medico non poteva essere sia difettoso che casuale.

Si ritiene ora che, se l’analisi dei periti mette in evidenza diversi atti medici autonomi l’uno dall’altro in seguito allo stesso evento operativo, ci possono essere motivi per l’applicazione cumulativa dei due regimi, mantenendo, fino a una frazione determinata:

  • un pericolo (ad esempio nel caso in cui si verifichi una violazione chirurgica in presenza di aderenze);
  • un difetto nella cura del paziente (ad esempio in caso di assenza o ritardo nella diagnosi della lesione – colpa contro la tecnica -, o mancata informazione del paziente – colpa contro l’etica).

Gli organi operativi del dispositivo

Le ICC sono in realtà solo uno degli organi operativi del dispositivo. Fanno parte di un tripode istituzionale, all’interno del quale sono correlati con la CNAMéd e l’ONIAM:

La Commissione Nazionale degli Incidenti Medici (CNAMéd)

La CNAMéd è un organismo indipendente posto sotto i ministri della sanità e della giustizia. È presieduto da un Consigliere di Stato e ha 25 membri pieni. Le sue missioni sono:

  • Per redigere la lista nazionale degli esperti in incidenti medici: le ICC devono nominare come esperti solo i medici di questa lista, che deve controllare e rivedere regolarmente.
  • Per assicurare la formazione degli esperti in incidenti medici.
  • Per assicurare l’armonizzazione del funzionamento del sistema, dopo essersi concentrati prima sull’armonizzazione formale: procedure di inserimento informatico dei reclami, armonizzazione dei termini utilizzati, unificazione semantica, necessaria distinzione tra danno (lesioni corporali o materiali subite dalla vittima) e danno (ripercussioni di questo danno per la vittima), qualificazione dei pareri emessi dalle ICC (positivi, negativi e di rigetto).
    Ha poi cercato di armonizzare la sostanza delle questioni dibattute, come la definizione di “condizione precedente”, la portata dei “disturbi particolarmente gravi delle condizioni di vita”, l’applicazione concreta delle soglie di gravità, l’inclusione o meno della chirurgia estetica e del parto tra gli atti di cura, e la nozione di avente diritto.È deplorevole che la CNAMéd non cerchi di armonizzare la giurisprudenza delle commissioni su questioni fondamentali essenziali, come la natura contrattuale o giuridica della relazione medico-paziente, i contorni del pericolo, la nozione di “perdita di chance”, la definizione della nozione di evitabilità in termini di infezioni contratte in ospedale, ecc. Ma è probabilmente più saggio lasciare alle due corti supreme di diritto comune (Corte di Cassazione e Consiglio di Stato) il compito di risolvere queste questioni di diritto generale.

L’Ufficio nazionale degli incidenti medici, delle affezioni iatrogene e delle infezioni nosocomiali (ONIAM)

L’ONIAM è un istituto pubblico, di natura amministrativa dello Stato, posto sotto la supervisione del ministro incaricato della salute.

Si assume l’intero onere finanziario del funzionamento dell’intero sistema Kouchner e delle sue missioni accessorie, compreso il costo delle perizie.

Ha la missione fondante di compensare, sulla base della solidarietà nazionale, le vittime degli incidenti medici, delle affezioni iatrogene e delle infezioni nosocomiali quando la CCI ha emesso un parere di incidente medico non-falso (hazard), con conseguenze “abnormi”, così come i pregiudizi nati dalle infezioni nosocomiali gravi (in caso di morte o deficit permanente superiore al 25%).

Ma interviene anche – per sostituzione – nel meccanismo di riparazione basato sulla colpa, in caso di silenzio o rifiuto opposto dall’assicuratore della persona, fisica o giuridica, designata come responsabile da un parere della CPI.

Entra ancora in gioco quando la perdita è in parte per colpa e in parte per solidarietà nazionale.

A parte quella relativa alle ICC, l’Ufficio sostiene i costi operativi e di compensazione – direttamente o per sostituzione – dei rischi realizzati in seguito a misure sanitarie d’urgenza, vaccinazioni obbligatorie, danni trasfusionali derivanti da contaminazioni da HIV, HCV, HBV, HTLV quando causati da una trasfusione di sangue o da un’iniezione di prodotti derivati dal sangue, Benfluorex (Médiator®), o Valprorato di sodio (Depakine®).

Nei casi in cui l’Ufficio si è sostituito ad un autore che considera responsabile, ha un’azione di regresso contro questo autore davanti ai tribunali competenti di diritto comune, giudiziari o amministrativi.

L’ONIAM può dunque, nell’ambito di ciascuna delle sue diverse missioni, essere qualificato come “pagatore pubblico”.

1- Il sistema giudiziario: per i medici che esercitano in un ambiente privato e per le strutture sanitarie private. (ritorno alla lettura)
2- Il sistema amministrativo: per i medici che collaborano con il servizio pubblico e per le strutture sanitarie pubbliche. (ritorna alla lettura)

> Trova questo articolo nel numero 77 della rivista Responsibility

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