Diabete endocrino: un aggiornamento su un caso di malattia di Cushing

Diabete endocrino: un aggiornamento su un caso di malattia di Cushing

Aggiornamento diabete endocrino: un caso di malattia di Cushing

Amadou Diop Dia1,&, Diatou Gueye Dia1, Maguette Mbaye2, Abdoulaye Leye2

1UFR di Scienze della Salute, Università Gaston Berger di Saint-Louis, Senegal, 2Facoltà di Medicina, Università Cheikh Anta Diop di Dakar, Senegal

&Autore corrispondente
Amadou Diop Dia, UFR di Scienze della Salute, Università Gaston Berger di Saint-Louis, Senegal

Abstract

Il diabete mellito può verificarsi durante molte endocrinopatie. Risulta da un effetto diretto o indiretto dell’ormone presente in eccesso sul metabolismo dei carboidrati. Segnaliamo un caso di diabete secondario alla malattia di Cushing. Il paziente era una donna di 46 anni senza una particolare storia personale o familiare che si è consultata per la gestione di un diabete mellito appena scoperto nel contesto di una sindrome di poliuro-polidipsia. Il quadro clinico era in evoluzione da circa 12 mesi ed era caratterizzato da depigmentazione cutanea diffusa e progressiva senza uso di prodotti depigmentanti, virilismo dei capelli, aumento di peso di 13 kg e amenorrea senza segni simpatici di gravidanza. L’esame fisico ha rivelato una tipica sindrome di Cushing con segni catabolici cutanei e muscolari e una moderata ipertensione arteriosa a 160/90 mmHg. Il workup biologico ha mostrato una glicemia a digiuno di 2,5 g/l, HbA1c al 13%, emoglobina normale e funzioni renali ed epatiche normali. Il cortisolo libero urinario era 902 ug/l (10-50), ACTH 46,9 ng/l (5-60). Il workup diabetico era normale. Le altre stimoline ipofisarie erano normali. La risonanza magnetica pituitaria ha rivelato un macroadenoma pituitario di 16 mm di diametro senza invasione dei tessuti circostanti. L’esame oftalmologico era normale. Il trattamento consisteva in un’adenomectomia transfenoidale dopo una buona preparazione medica. L’evoluzione clinica e biologica nell’immediato periodo postoperatorio era favorevole. Questa osservazione illustra l’interesse di cercare una causa secondaria di diabete in qualsiasi paziente senza una storia familiare di diabete e con o senza un particolare morfotipo.

Astratto inglese

Il diabete mellito può verificarsi in molti pazienti con endocrinopatie. È l’effetto diretto o indiretto dell’eccesso di ormoni sul metabolismo dei carboidrati. Segnaliamo un caso di diabete secondario alla malattia di Cushing. Riportiamo il caso di una donna di 46 anni senza storia personale e familiare precedente che si presenta per il trattamento del diabete mellito di recente scoperta in un contesto di sindrome poliuria-polidipsia. Il quadro clinico si è evoluto nel corso di circa 12 mesi ed è stato caratterizzato da una diffusa e progressiva depigmentazione cutanea senza l’uso di prodotti depigmentanti, virilismo pilare, aumento di peso (13 kg) e amenorrea senza segni simpatici di gravidanza. L’esame fisico ha mostrato la tipica sindrome di Cushing con segni di catabolismo cutaneo e muscolare e moderata ipertensione arteriosa (160/90 mmHg). Gli esami di laboratorio hanno mostrato un livello di glucosio a digiuno di 2,5 g/l; HbA1c 13%, emocromo normale, funzione renale ed epatica normale. Il cortisolo libero urinario era 902 ug/L (10-50), ACTH 46,9 ng/L (5-60). La valutazione del deterioramento del diabete era normale. Il dosaggio di altri stimolanti ipofisari era normale. La risonanza magnetica ipofisaria ha evidenziato un macroadenoma ipofisario di 16 mm di diametro senza invasione del tessuto circostante. L’esplorazione oftalmologica era normale. Il trattamento si è basato sull’adenomectomia transfenoidale dopo una buona preparazione medica. L’evoluzione clinica e gli esami di laboratorio nell’immediato periodo post-operatorio erano favorevoli.Questo studio evidenzia il ruolo della ricerca di una causa secondaria di diabete in qualsiasi paziente senza una storia familiare di diabete con o senza un morfotipo particolare.

Parole chiave: Diabete mellito, adenoma ipofisario, Cushing

Introduzione Down

Le diabète sucré peut survenir au cours de nombreuses endocrinopathies. Il risultato è un effetto diretto o indiretto dell’ormone presente in eccesso sul metabolismo glucidico. Vi presentiamo un caso di diabete secondario a una malattia di Cushing per la quale abbiamo trovato una soluzione pratica.

Paziente e osservazione SuBasso

Si tratta di una donna di 46 anni senza particolare storia personale o familiare, consultata per la gestione del diabete mellito appena scoperto in un contesto di sindrome poliuro-polidipsia. Il quadro clinico era in evoluzione da circa 12 mesi ed era caratterizzato da depigmentazione cutanea diffusa e progressiva senza uso di prodotti depigmentanti, virilismo dei capelli, aumento di peso di 13 kg e amenorrea senza segni simpatici di gravidanza. L’esame fisico ha rivelato una tipica sindrome di Cushing con segni catabolici cutanei e muscolari e una moderata ipertensione arteriosa a 160/90 mmHg. Il workup biologico ha mostrato una glicemia a digiuno di 2,5 g/l, HbA1c al 13%, emoglobina normale e funzioni renali ed epatiche normali. Il cortisolo libero urinario era 902 μg/l (10-50), l’ACTH 46,9 ng/l (5-60). Il workup diabetico era normale, così come la determinazione di altre stimolanti ipofisarie. La risonanza magnetica ipofisaria (MRI) ha rivelato un macroadenoma ipofisario di 16 mm di diametro senza invasione dei tessuti circostanti (Figura 1). L’esame oftalmologico era normale. Il trattamento consisteva in un’adenomectomia transfenoidale dopo una buona preparazione medica. L’evoluzione è stata favorevole, con una notevole diminuzione dell’eccesso di peso, la normalizzazione della pressione sanguigna e dei livelli di zucchero nel sangue con un HbA1c del 6%. Il livello di cortisolo a 8 ore era di 30 ng/ml a D7, poi 160 ng/l dopo 6 settimane di terapia ormonale sostitutiva regressiva. Il monitoraggio per un periodo di tempo più lungo ci permetterebbe di apprezzare meglio i segni catabolici cutanei e muscolari.

Discussione UpDown

Aspetti epidemiologici: la prevalenza del diabete durante la sindrome di Cushing è stimata intorno al 20-50% . Questa prevalenza sarebbe sottostimata perché si basa sulla glicemia a digiuno; supererebbe il 50% quando la diagnosi di diabete fosse basata sull’iperglicemia orale.

Fisiopatologia: l’ipercortisolismo è responsabile in primo luogo della resistenza insulinica epatica e periferica. Infatti a livello epatico, i glucocorticoidi portano ad un aumento della neoglucogenesi epatica aumentando la presenza di substrati della lipolisi e della proteolisi (glicerolo e aminoacidi). A livello muscolare, i glucocorticoidi diminuiscono l’utilizzo periferico del glucosio interagendo con la via di segnalazione intracellulare a valle del recettore dell’insulina. Nel tessuto adiposo, si ritiene che i glucocorticoidi influenzino la diminuzione dell’espressione dell’adiponectina in vitro. Studi in vivo e in vitro hanno dimostrato un effetto diretto dei glucocorticoidi sulle cellule beta pancreatiche, responsabili di una diminuzione della secrezione di insulina. Aspetti diagnostici: da un punto di vista diagnostico, bisogna distinguere tra la sindrome di Cushing franca caratterizzata da un quadro clinico completo con segni specifici (fragilità cutanea, viso lunare, irsutismo, osteopenia) e la sindrome di Cushing subclinica che è relativamente più frequente ma più difficile da diagnosticare. Nella nostra osservazione, il quadro clinico era altamente rivelatore con, in primo luogo, segni cutanei e muscolari, ipertensione arteriosa, amenorrea secondaria e diabete squilibrato che era il motivo principale di consultazione nel nostro dipartimento. Dal punto di vista biologico, non esiste uno standard biologico con prestazioni diagnostiche assolute per la sindrome di Cushing. La diagnosi biologica si basa sul confronto dei risultati di diverse indagini che rilevano anomalie distinte nella secrezione di cortisolo. Migliore è il sospetto clinico, migliore è la performance dei test. Inoltre, i test diagnostici devono prendere in considerazione la variabilità della secrezione di cortisolo nel tempo e l’attivazione fisiologica dell’asse corticotropico in risposta a situazioni di stress. Così, l’eccessiva secrezione di cortisolo può essere dimostrata da: il livello di cortisolo di mezzanotte che è un test diagnostico molto discriminante ed eccellente. Tuttavia, richiede l’ospedalizzazione con posizionamento di un catetere venoso; il cortisolo salivare tra le 23 e le 24 può essere utile per lo screening ambulatoriale della sindrome di Cushing; il cortisolo libero urinario delle 24 ore: deve essere eseguito almeno due volte ed è sufficiente per diagnosticare la sindrome di Cushing quando è maggiore di quattro volte la norma. Tuttavia, questo test ha diverse insidie legate al terreno, alle tecniche di dosaggio e alla difficoltà di raccogliere tutte le urine delle 24 ore. Nel nostro paziente, il forte sospetto clinico e la determinazione del cortisolo libero urinario, che era più di 18 volte normale, erano più che sufficienti per confermare la diagnosi di sindrome di Cushing. L’origine ipofisaria è stata confermata dall’ACTH plasmatico che era normale e dalla dimostrazione di un macroadenoma ipofisario alla risonanza magnetica cerebrale. In pratica, il primo passo nella diagnosi eziologica della sindrome di Cushing è stabilire la dipendenza o l’indipendenza dall’ACTH della sindrome. Un livello di ACTH superiore a 15 pg/ml indica dipendenza da ACTH, mentre un livello inferiore a 5 pg/ml indica indipendenza da ACTH. La malattia di Cushing rappresenta più del 90% delle cause della sindrome di Cushing ACTH-dipendente, il restante 10% è di origine ectopica. Il nostro paziente ha presentato un macroadenoma ipofisario non complicato, mentre in letteratura il 95% degli adenomi corticotropi sono microadenomi. Aspetti terapeutici ed evolutivi: la chirurgia ipofisaria (adenomectomia transfenoidale) è il modo più efficace per eliminare le manifestazioni clinico-biologiche della sindrome di Cushing, ed è stato dimostrato che migliora l’aspettativa di vita dei pazienti guariti dalla malattia di Cushing. La frequenza delle complicazioni (flebite, rinorrea, meningite, insufficienza pituitaria) dipende dall’esperienza del chirurgo. Dopo la correzione dell’ipercortisolismo, le anomalie della tolleranza ai carboidrati sono per lo più migliorate o addirittura guarite. Tuttavia, gli studi in pazienti con malattia di Cushing hanno dimostrato che anche dopo il recupero dall’ipercortisolismo, i pazienti rimangono ad alto rischio cardiovascolare. Nonostante la remissione immediata, la malattia di Cushing si ripresenta nel 10-25% dei pazienti entro circa 10 anni. La frequenza delle recidive richiede quindi un follow-up prolungato dei pazienti in remissione. In pratica, non c’è consenso sulla modalità di esplorazione post-operatoria della malattia di Cushing. Tuttavia, le società colte concordano sull’importanza di determinare il livello di cortisolo a 8 ore immediatamente dopo l’intervento. In caso di controindicazione alla chirurgia ipofisaria o in caso di risonanza magnetica ipofisaria negativa, alcuni team propongono un trattamento con anticortisolici mentre monitorano radiologicamente l’ipofisi. La radioterapia ipofisaria in prima intenzione ha pochi seguaci, ma è talvolta discussa in caso di cattive condizioni generali, quando c’è un macroadenoma invasivo ovviamente inaccessibile alla cura chirurgica.

Conclusione UpDown

Questa osservazione illustra l’interesse della ricerca di una causa secondaria del diabete di fronte a qualsiasi diabetico senza storia familiare di diabete e avendo o meno un particolare morfotipo.

Conflitti di interesse UpDown

Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.

Contributi degli autori UpDown

Tutti gli autori hanno letto e approvato la bozza finale del manoscritto.

Figura SuGiù

Figura 1: RM ipofisaria: T1 fette frontali (A) e sagittali (B)

Riferimenti UpDown
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