Esame motorio II (Italiano)

L’esame dei riflessi, della coordinazione e dell’andatura è parte integrante della valutazione motoria e può aiutare a individuare la posizione della lesione o a riconoscere un disturbo del movimento. Un arco riflesso è un circuito semplice che comporta l’attivazione di un neurone sensoriale che viaggia fino al midollo spinale e a sua volta attiva un neurone motore, causando una risposta. Considerando che, la coordinazione dei movimenti e dell’andatura ha una complessa regolazione multilivello e richiede una funzione integrata delle diverse componenti del sistema nervoso.

In questa presentazione, esamineremo prima la natura dei riflessi. Poi esamineremo il metodo per testare le estremità superiori e inferiori. Infine, vedremo come la coordinazione e l’andatura dovrebbero essere valutate per diagnosticare i disturbi neurologici.

Iniziamo guardando i due principali tipi di riflessi. Un riflesso tendineo, o DB, è solitamente testato con un martello riflesso. Risulta dalla stimolazione di una sezione afferente sensibile di un fuso neuromuscolare, che a sua volta stimola un nervo motore che porta a una contrazione muscolare. C’è un’ampia variazione nella grandezza di questa risposta riflessa, che può essere classificata su una scala da 0 a 4, dove zero rappresenta nessuna risposta, due è normale, e quattro è una risposta aumentata con clono.

Mentre la DTR di quasi tutti i muscoli scheletrici potrebbe essere esaminata, i riflessi sono abitualmente testati per i muscoli supinatori, bicipiti e tricipiti nelle estremità superiori e per i tendini di sublussazione e Achille negli arti inferiori. Questi riflessi possono essere aumentati con lesioni croniche del motoneurone superiore e diminuiti con lesioni del neurone inferiore, nonché con disturbi nervosi e muscolari. Un metodo comune per registrare i risultati del DB è l’uso di un diagramma a forma di bastoncino dove ogni numero rappresenta il grado di risposta osservato nella posizione corrispondente.

L’altro tipo “riflesso superficiale” è una risposta segmentale che risulta dalla stimolazione di un input sensoriale specifico, come il riflesso di ammiccamento o il riflesso addominale. Questi sono classificati come presenti o assenti. Un altro riflesso superficiale comunemente testato è il riflesso plantare, che è suscitato dall’aspetto laterale della suola quando si accarezza. La risposta normale dell’adulto è la flessione plantare dell’alluce. Anche se, nei bambini sotto i 2 anni di età, l’alluce si dorsiflette. E, negli adulti con danni al sistema piramidale, la risposta è simile a quella dei neonati, dove la punta diventa ascendente. Questa risposta anormale negli adulti è conosciuta come segno di Babinski, dal nome del suo scopritore – il neurologo francese “Joseph Babinski”.

Ora che abbiamo una comprensione dei diversi riflessi, rivediamo come testarli negli arti superiori e inferiori. Per i riflessi tendinei profondi, bisogna sapere come usare correttamente il martello riflesso. Lo strumento deve essere tenuto sciolto e guidato dal pollice e dall’indice. Lo swing deve essere eseguito ad arco utilizzando il momento angolare, mantenendo il polso sciolto.

Iniziare l’esame sul muscolo bicipite. Chiedere al paziente di rilassarsi e pronare gli avambracci a metà strada tra la flessione e l’estensione. È importante prestare molta attenzione alla posizione degli arti prima di tutti i test dei riflessi. Questo aiuta a garantire che il muscolo sia in uno stato rilassato. Poi, palpare il tendine del bicipite nell’ulna e mettere un dito sul tendine.

Poi toccare il dito con il martello riflesso e osservare la contrazione del muscolo bicipite. Il gomito può flettersi leggermente o il muscolo può semplicemente contrarsi senza altri movimenti osservabili. Poi, prova il riflesso del supinatore. Chiedi al paziente di mettere l’avambraccio in posizione di semiflessione e semipronazione. Metti le dita sul tendine del supinatore a circa 1-2 pollici sopra la piega del polso. Poi, usando l’estremità larga del martello, batti il dito e osserva la flessione del gomito e la supinazione del polso.

Dopo questo, prova il riflesso del tricipite. Chiedere al paziente di piegare il gomito come per il riflesso del bicipite e tirare il braccio verso il petto. Poi tocca il tendine del tricipite sopra il gomito di due pollici e osserva la contrazione del muscolo tricipite e l’estensione al gomito. Un altro metodo per valutare il riflesso del tricipite è quello di far battere ai pazienti le loro braccia sul vostro braccio. Assicuratevi che il paziente metta tutto il peso delle sue braccia sulle vostre. Poi, in questa posizione, premete sul tendine del tricipite e osservate l’estensione della contrazione e del gomito del muscolo tricipite.

Poi passate a testare i riflessi degli arti inferiori. Iniziare con il riflesso rotuleo. Assicurarsi che le gambe del paziente siano appese al tavolo. Metti la mano sul quadricipite e colpisci il tendine rotuleo con decisione con l’estremità appuntita del martello. Senti la contrazione del quadricipite e osserva l’estensione del ginocchio. Se il paziente è sdraiato supino, mettere il braccio sotto il ginocchio in modo che il ginocchio sia piegato a poco meno di 90°. Poi picchietta con il martello sotto la rotula e cerca la contrazione del quadricipite e l’estensione del ginocchio.

In seguito, prova il riflesso di Achille. In posizione seduta, metti la mano sotto il piede del paziente e dorsifletti parzialmente la caviglia. Poi, con l’estremità più larga del martello, premere appena sopra l’inserzione sulla faccia posteriore del calcagno, il tendine d’Achille e osservare la contrazione del muscolo del polpaccio e la flessione plantare alla caviglia. Se il paziente è sdraiato, tenere il piede in una posizione parzialmente dorsiflessa con il malleolo mediale rivolto verso il soffitto. Il ginocchio deve essere flesso e disteso su un lato. Poi colpisci il tendine d’Achille direttamente e guarda il polpaccio che si contrae e senti la flessione plantare del piede. Se il riflesso di Achille è acuto, una tassa per il clono della caviglia. Chiedere al paziente di dorsiflettere attivamente la caviglia e tenere il piede in questa posizione. Osservare per il clono, che è una contrazione muscolare ritmica. Più di 3 colpi di clono o nessuna asimmetria tra i piedi è anormale.

Infine, esaminare il riflesso plantare superficiale. Con l’asta del martello accarezza delicatamente la pianta del piede iniziando lateralmente, vicino al tallone e muovendosi verso l’alto e attraverso la palla del piede. Una risposta normale sarebbe l’alluce verso il basso. Se il paziente non risponde, aumentare la pressione. Come detto prima, se c’è un disturbo delle vie piramidali o del motoneurone superiore, l’alluce si allarga e le altre dita si aprono a ventaglio. Questo viene chiamato segno di Babinski.

Ora rivediamo i test di coordinazione, che includono la valutazione dei movimenti rapidi reciproci e la coordinazione punto a punto, che possono essere alterati a causa della disfunzione cerebellare. Iniziando con rapidi movimenti alternati, chiedete al paziente di battere il palmo della mano sulla coscia, poi giratelo e battete il dorso della mano. Istruitelo a ripetere più volte la stessa sequenza. Incoraggiatelo a farlo più velocemente, mentre voi valutate la ritmicità. Poi chiedete al paziente di ripetere sull’altro lato e confrontate.

In seguito, chiedete al paziente di battere la punta del dito indice contro l’articolazione distale del pollice e dimostrate il movimento ripetuto che volete ottenere. Fate eseguire al paziente il movimento con una mano e poi con l’altra. Confrontate la fluidità con cui il compito viene completato con ogni mano, valutando la velocità e il ritmo. I pazienti sono spesso un po’ più lenti ad eseguire questi due compiti sul lato non dominante. L’incapacità di eseguire movimenti alternati rapidi a causa di una malattia cerebellare è chiamata disdiadochocinesia.

Per il test finale dei movimenti alternati, chiedere al paziente di battere la palla con il piede contro il pavimento ritmicamente, come con la musica. Chiedi al paziente di ripetere il movimento con il piede opposto e confronta i lati. Normalmente, il movimento dovrebbe essere ritmico ed eseguito senza alcuna difficoltà.

Procedi alle prove di coordinazione punto a punto. Il primo test è chiamato il test del dito al naso. Fate in modo che un paziente usi il suo dito per toccare il vostro dito, poi il proprio naso. Chiedi loro di ripetere il compito e incoraggiali a farlo più velocemente. Inoltre, muovete il dito mentre il paziente esegue il movimento, facendo in modo che il paziente cerchi il bersaglio, mentre voi valutate la precisione, la velocità e la fluidità delle azioni. Chiedi al paziente di ripetere l’esercizio con la mano opposta. Osservare i segni della malattia cerebellare, come i movimenti sinistra-destra nell’avvicinamento all’obiettivo chiamato dismetria o un tremore intenzionale.

Il test di coordinazione finale è chiamato “criterio tacco-ginocchio-sinocchio”. Fai sdraiare il paziente e fagli disegnare il tallone destro nella zona sotto il ginocchio sinistro e poi esegui il tallone su e giù per lo stinco. Chiedi al paziente di ripetere il movimento sul lato opposto. Valutare la presenza di segni di dismetria e debolezza.

I test finali di valutazione motoria comportano un attento esame dell’andatura del paziente. Questo può aiutare il medico a individuare problemi quali debolezza, disturbi del movimento, spasticità e malattie cerebellari. Bisogna ricordare che a volte l’unico segno di un grave disturbo neurologico è un’andatura con difficoltà.

Per valutare l’andatura, chiedere al paziente di sedersi e poi di alzarsi. Si noti la capacità di mantenere una postura equilibrata ed eretta. Successivamente, chiedete al paziente di camminare intorno alla stanza d’esame. Notate come camminano. Cercate un’oscillazione simmetrica delle braccia; un ritmo dell’andatura che includa un tempo di transito uguale per ogni gamba; segni di spasticità, come la circonduzione; e qualsiasi anomalia come il tremore o i movimenti Havic. Nota Se il paziente si trasforma in un movimento fluido o in diversi piccoli passi, che può essere un segno del morbo di Parkinson.

I modelli di andatura specifici possono riflettere alcune condizioni. Per esempio, chi soffre di debolezza unilaterale e spasticità può tenere l’arto inferiore colpito con rigidità per mantenerlo esteso e far scivolare l’arto intorno al corpo in forma circondotta, quando cammina. Questo è noto come andatura emiparesi. Un altro tipo è l’andatura dolente, dove entrambi i lati sono colpiti e si osserva un modello di “taglio” degli adduttori in entrambe le gambe. Un paziente con caduta del piede, cioè con un’incapacità di dorsiflettere il piede o le dita dei piedi a causa di un danno muscolare o nervoso, tenderà a sollevare in alto il piede colpito; questa è chiamata andatura steppage. Un’andatura parkinsoniana è caratterizzata da piccoli passi strascicati e da una generale lentezza di movimento. I pazienti con questa malattia possono avere difficoltà a partire, ma hanno anche difficoltà a fermarsi dopo aver iniziato e possono sentirsi spinti in avanti.

Queste osservazioni generali, ci sono alcuni test specifici per valutare l’andatura del paziente. Per esempio, camminare con il tacco e la punta. Camminando sulle dita dei piedi si testa la flessione plantare e, camminando sui talloni, si valuta la forza della flessione dorsale alla caviglia, che aiuta a controllare la debolezza come si vede nei pazienti con una caduta del piede. Successivamente, chiedete al paziente di camminare in tandem in linea retta, toccando il tallone di un piede con la punta dell’altro piede come se camminasse su una corda tesa. L’incapacità di camminare in questo modo con equilibrio e coordinazione può essere un segno di disfunzione cerebellare.

Finalmente, eseguire il test di Romberg. Chiedere al paziente di unire i piedi, stare in piedi e mantenere l’equilibrio. L’incapacità di mantenere una posizione stabile con gli occhi aperti può indicare una disfunzione cerebellare. Se il paziente riesce a mantenere l’equilibrio, allora chiedigli di chiudere gli occhi. Siate pronti a stabilizzare il paziente se necessario. Si noti la capacità di mantenere l’equilibrio con gli occhi chiusi. Il segno di Romberg è considerato positivo quando il paziente può mantenere una posizione stabile ed eretta con gli occhi aperti, ma l’oscillazione mostra instabilità – che è eccessiva o caduta su un lato – con gli occhi chiusi. Questo è un segno di un disturbo della propriocezione.

Hai appena visto un video di test di riflessi, coordinazione e andatura di un’abilità clinica JoVE. In questa presentazione, abbiamo rivisto i tipi di riflessi che possono essere testati durante un incontro clinico e poi abbiamo rivisto le manovre coinvolte nel test di coordinazione e di andatura. Ora dovreste avere una migliore comprensione dello scopo dietro questi test e come interpretare i risultati di questa parte dell’esame, per raggiungere un differenziale diagnostico in caso di disturbi neurologici. Come sempre, grazie per aver guardato!

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