Fibrillazione atriale

È stata oggetto di diverse pubblicazioni di raccomandazioni: l’ultima versione europea risale al 2020 e quelle americane al 2014, con un aggiornamento nel 2019.

Evitare alcuni eccitanti (alcol e caffeina) può molto spesso aiutare a spazientire gli attacchi parossistici. La dieta mediterranea associata all’integrazione di olio d’oliva potrebbe ridurre il rischio di comparsa di questo disturbo ritmico. Il trattamento medico si basa su diversi punti:

  • riduzione della fibrillazione (farmaco o cardioversione), cioè, ottenere un ritorno a un ritmo sinusale, normale;
  • ridurre il rischio di recidiva;
  • rallentare la frequenza cardiaca durante l’aritmia, permettendo così una migliore tolleranza di esso;
  • prevenzione delle complicazioni emboliche soprattutto.

La riduzione della fibrillazioneModifica

Si tratta di un ritorno a un ritmo normale chiamato ritmo sinusale. Si chiama anche cardioversione.

Può essere ottenuta con la somministrazione di farmaci o con una scossa elettrica esterna. Nei casi di fibrillazione atriale inferiore a 48 h, si può tentare subito, senza precauzioni particolari. Se la data di inizio è sconosciuta o più vecchia, deve essere preceduta dall’inizio di una terapia anticoagulante efficace per un minimo di 3 settimane, o dopo un’ecocardiografia transesofagea di follow-up destinata a verificare l’assenza di trombi accumulati negli atri.

La cardioversione sembra essere tanto più conveniente dal punto di vista medico quanto più recente è la fibrillazione, risalente a meno di 6 mesi. Il rischio di recidiva a breve termine della FA appare infatti tanto più limitato quando la condizione di fibrillazione è stata molto breve e controllata fin dall’inizio, quando non ci sono stati precedenti tentativi infruttuosi di riduzione e naturalmente quando non c’è la nozione di una condizione cardiaca patologica già vecchia.

La riduzione dei farmaci può essere ottenuta con la somministrazione di antiaritmici amiodarone o flecainide, per via orale o endovenosa. In alcuni casi, questa riduzione può essere fatta dal paziente stesso su base ambulatoriale (senza ricovero), prendendo una singola dose orale di un farmaco antiaritmico non appena appaiono i sintomi (approccio pill-in-the-pocket).

La riduzione elettrica (defibrillazione) è fatta sotto una breve anestesia generale, con la consegna di uno shock elettrico di breve durata al petto del paziente. Non ci dovrebbe essere un sovradosaggio di qualsiasi digitale che può essere prescritto quando lo shock viene erogato.

Mantenimento del ritmo sinusaleModificare

Dopo la riduzione, si effettua con la prescrizione di farmaci antiaritmici orali (esempi di molecole utilizzabili: amiodarone, dronedarone, propafenone, disopiramide, sotalolo (betabloccante con effetto stabilizzante della membrana – ASM), flecainide e chinidina). Tuttavia, il tasso di recidiva rimane alto.

La prescrizione di un trattamento con farmaci antiaritmici non è obbligatoria se si tratta di un primo attacco, di rapida risoluzione, con una corretta tolleranza e l’assenza di malattia cardiaca sottostante.

La perdita di peso (nei pazienti obesi) riduce sostanzialmente il rischio di recidiva. Allo stesso modo, l’esercizio fisico aiuta a stabilizzare la frequenza.

Controllo della frequenza cardiacaModificare

Quando i tentativi di riduzione non hanno avuto successo, o c’è una controindicazione alla riduzione, è sufficiente rallentare la frequenza cardiaca per evitare lo sviluppo di sintomi invalidanti e una scarsa tolleranza cardiaca. Rallentare semplicemente l’aritmia sarebbe più efficace, in termini di degenze ospedaliere e di mortalità, che cercare di regolare il ritmo o di prevenire la ricorrenza del disturbo ritmico. Allo stesso modo, nell’insufficienza cardiaca, un atteggiamento aggressivo volto a ridurre la fibrillazione e a mantenere il ritmo sinusale per via farmacologica non sembra essere superiore in termini di morbi-mortalità ed evoluzione nel tempo rispetto ad un atteggiamento che si limita a rallentare e controllare la frequenza cardiaca.

Farmaci come i beta-bloccanti, i calcio-antagonisti bradicardici (diltiazem e verapamil), così come la digossina – e in misura minore l’amiodarone, a causa dei suoi molteplici effetti collaterali a lungo termine – possono essere utilizzati.

L’obiettivo è quello di mantenere la frequenza cardiaca a riposo a meno di 80 battiti al minuto, ma un controllo meno rigoroso (frequenza a riposo inferiore a 110/min) sembra essere altrettanto efficace.

Se questo non riesce, è possibile eseguire una “disconnessione” tra gli atri cardiaci e i ventricoli utilizzando una tecnica a radiofrequenza che distruggerà il fascio di His. Questo metodo richiede il posizionamento di un pacemaker permanente.

Prevenzione della formazione di trombi nell’atrioModifica

Quando si inizia una terapia anticoagulante per la prevenzione di eventi tromboembolici cerebrali, non è necessario organizzare una staffetta con eparina (eparina non frazionata), a differenza del trattamento della malattia tromboembolica venosa (flebite o embolia polmonare).

Come regola generale, il trattamento anticoagulante viene continuato per almeno 1 mese dopo la riduzione e poi interrotto se l’aritmia è scomparsa e c’è un’alta probabilità che non si ripresenti.

Se l’aritmia persiste o se il mantenimento in ritmo sinusale sembra casuale (fibrillazione atriale parossistica), il mantenimento dell’anticoagulazione deve essere discusso in base al rischio stimato di complicazione tromboembolica. Nel 2001 è stato creato a questo scopo il punteggio CHADS2, che è la sigla di “insufficienza cardiaca”, “ipertensione”, “età” (più di 75 anni), “diabete” e “ictus” (ictus precedente). La presenza di ogni elemento conta per un punto, tranne l’ultimo (incidente neurologico), che conta per due punti (spiegando il “2” nel nome del punteggio). Questo punteggio è correlato al rischio di complicazioni trombotiche. Questo punteggio è stato completato nel 2010, chiamato CHA2DS2-VASc, includendo in aggiunta altri criteri: sesso femminile, la presenza di malattia vascolare e un’età intermedia (tra 65-75 anni). In pratica, un punteggio di 1 o 0 indica un punteggio basso e nessuna necessità di trattamento anticoagulante. In caso di malattia significativa della valvola mitrale (stenosi mitrale o insufficienza mitrale), il rischio di trombosi è alto, indipendentemente dal punteggio CHADS2, e il trattamento anticoagulante è indicato. Il rischio varia anche secondo il tipo di fibrillazione: è maggiore se è permanente o persistente che se è solo parossistica. Allo stesso modo, non è chiaro se il rischio aumenta oltre una soglia (“carico di fibrillazione atriale”) o se questo aumento del rischio è continuo con la durata dell’aritmia.

In alcuni casi, il rischio del trattamento anticoagulante sembra essere superiore al beneficio atteso; in questi casi, si preferisce l’uso di agenti antipiastrinici: essenzialmente aspirina. Quest’ultima molecola ha dimostrato una certa efficacia nella prevenzione degli eventi embolici, ma in misura molto minore rispetto al trattamento anticoagulante. L’aggiunta di clopidogrel diminuisce significativamente il rischio vascolare ma aumenta il rischio di sanguinamento.

Ximelagatran, un inibitore della trombina, è segnalato per essere almeno efficace come l’antivitamina Ks, ma il suo sviluppo è stato fermato a causa degli effetti collaterali epatici. Un’altra molecola dello stesso tipo, il dabigatran, sembra promettente, con un’efficacia almeno paragonabile agli antivitaminici K e un minor rischio di sanguinamento. Altre molecole della classe degli inibitori del fattore Xa come rivaroxaban e apixaban hanno risultati equivalenti. Questi farmaci hanno il vantaggio di non richiedere un monitoraggio regolare dell’INR tramite ripetuti prelievi di sangue. I loro svantaggi sono l’assenza di un antidoto (ma sono in fase di sviluppo) in caso di sanguinamento (ma la breve emivita delle molecole in esame limita questo rischio in linea di principio) così come il loro costo non trascurabile.

Uno dei problemi essenziali di questo tipo di trattamento, qualunque esso sia, è la stima empirica del rischio di sanguinamento. Può essere aiutato calcolando un punteggio HAS-BLED basato su diversi criteri: ipertensione non controllata (1), insufficienza renale (1) o epatica (1), storia di ictus (1), storia di sanguinamento(1), INR instabile(1), età superiore a 65 anni, uso di droghe(1) o alcol(1). Il punteggio è 9, un acronimo per “Ipertensione, funzione renale o epatica anormale, ictus, emorragia, INR labile, età avanzata, droghe o alcol”. Va notato, tuttavia, che alcuni dei criteri di rischio di sanguinamento sono gli stessi di quelli per gli eventi embolici. Un punteggio HAS-BLED elevato non controindica la prescrizione di VKA, a seconda del rapporto rischio-beneficio. I pazienti con un alto punteggio HAS-BLED devono essere monitorati più attentamente se vengono trattati.

Un’alternativa, in caso di controindicazione agli anticoagulanti, è la chiusura dell’atrio sinistro, una piccola tasca senza uscita nell’atrio sinistro dove si formano più frequentemente i trombi. Questa tecnica viene eseguita tramite cateterismo transeptale (passaggio nell’atrio sinistro attraverso il setto interatriale), sotto controllo ecografico e transesofageo in un paziente in anestesia generale. Porta al posizionamento di un dispositivo per occludere l’atrio. Dà risultati equivalenti all’antivitamina K.

Trattamento della causaModifica

Se una causa è stata determinata, il trattamento della causa, quando possibile, è spesso il modo più semplice per trattare l’aritmia in modo permanente: trattamento dell’ipertiroidismo, chirurgia valvolare…

Tecniche ablativeModifica

Articolo dettagliato: ablazione a radiofrequenza.

La maggior parte delle fibrillazioni atriali ha origine da focolai di attivazione situati a livello dell’afflusso delle vene polmonari nell’atrio sinistro: l’isolamento elettrico delle vene polmonari per via endocavitaria (ablazione con radiofrequenza) riduce in modo molto significativo il rischio di recidiva rispetto alla terapia antiaritmica convenzionale ed è praticata dalla fine degli anni ’90. Tuttavia, è una tecnica lunga e complessa (che richiede il passaggio di un catetere speciale nell’atrio sinistro attraverso il setto interatriale: cateterismo trans-settale), con un rischio di complicazioni di poco più del 5% con, essenzialmente, restringimento delle vene polmonari e versamenti pericardici compressivi (tamponamento). Il rischio embolico rimane controverso dopo la procedura ed è generalmente raccomandato di continuare gli anticoagulanti per alcuni mesi. Infine, la recidiva dell’aritmia è una possibilità frequente, anche a lungo termine, che può portare a un nuovo intervento. Non è quindi possibile, in queste condizioni, parlare di una “cura”.

Queste tecniche, per il momento, sono essenzialmente utilizzate nei casi di fibrillazione atriale ricorrente e mal tollerata nonostante un trattamento antiaritmico ottimale. Tuttavia, possono essere discussi come prima intenzione in alcuni casi (AC/FA parossistica su cuore sano, soprattutto nel soggetto sportivo, o cardiomiopatia ritmica). Il suo uso nell’insufficienza cardiaca sembra rivelarsi più interessante per il comfort dei pazienti interessati.

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