Gestione terapeutica della fibromialgia: nuove raccomandazioni europee (Eular)

Fibromialgia, una condizione polimorfica di incerta prevalenza
La fibromialgia è una condizione espressa da:

  • dolore muscolare o articolare permanente,
  • stanchezza cronica, soprattutto al mattino,
  • disturbi del sonno a volte legati alla sindrome delle gambe senza riposo,
  • sintomi depressivi o disturbi d’ansia,
  • incapacità di svolgere un compito o un esercizio fisico a causa del dolore muscolare.

La fibromialgia colpisce principalmente le donne (80% dei casi) tra i 30 e i 50 anni. Si stima che circa il 2% della popolazione europea sarebbe affetta da questa malattia, ma questa cifra si basa su stime approssimative.
Le precedenti raccomandazioni europee sulla fibromialgia erano del 2007, con prove scientifiche deboli
Le precedenti raccomandazioni EULAR sulla fibromialgia erano del 2007. Pochi studi erano disponibili a quel tempo (“povertà di informazioni e di prove scientifiche”), con la fibromialgia ancora imperfettamente definita a quel tempo, e persino negata come entità di malattia a sé stante in alcuni paesi. Le raccomandazioni EULAR del 2007 erano quindi basate sul consenso professionale, senza poter essere basate sull’evidenza.
Ma da allora, “un numero considerevole di studi clinici” sono stati pubblicati. Nel 2015, quindi, EULAR ha ritenuto che fosse il momento di rivedere questa nuova letteratura nel tentativo di fornire un aggiornamento sull’efficacia dei trattamenti farmacologici e non nella gestione della fibromialgia.
Questa revisione è stata pubblicata nel luglio 2016 sulla rivista Annals of Rheumatic Diseases (una rivista detenuta congiuntamente dal BMJ e EULAR).
Un’analisi degli studi alla luce di 4 criteri di valutazione
Nel 2015, gli esperti EULAR di 12 paesi europei hanno selezionato 107 revisioni o meta-analisi da 275 articoli, che sono stati a loro volta vagliati da un database di oltre 2000 pubblicazioni.
A queste 107 revisioni o meta-analisi, gli esperti dell’EULAR hanno applicato una griglia di analisi che ha mantenuto 4 criteri di valutazione per una possibile efficacia terapeutica:

  1. una diminuzione della sindrome del dolore,
  2. una diminuzione della fatica cronica sentita,
  3. un miglioramento del sonno,
  4. una diminuzione della disabilità indotta dalla fibromialgia sulla vita quotidiana.

La raccomandazione generale di una gestione personalizzata e multidisciplinare
Gli esperti di EULELAR raccomandano prima di tutto che ogni paziente riceva un trattamento adatto ai propri sintomi e bisogni di fibromialgia.
Inoltre, sottolineano la necessità di educare il paziente sulla sua malattia fin dalla diagnosi: spiegare al paziente i sintomi secondo il suo livello di comprensione, il suo trattamento, e poi eventualmente incoraggiarlo a partecipare a sessioni di educazione terapeutica, se possibile (in ospedale, per esempio), in modo che possa integrare meglio questi dati, il trattamento intrapreso, i possibili adattamenti da fare, rafforzare la motivazione, pianificare l’attività fisica, aumentare l’autonomia, ecc.

Inoltre, notano che gli approcci multidisciplinari (utilizzando più tipi di trattamento) sembrano essere più efficaci per il sollievo a breve termine della fibromialgia e raccomandano “debolmente” questo approccio.
Esercizio, l’unica raccomandazione classificata come “forte” dall’EULAR
Secondo gli esperti EULAR, l’unica modalità terapeutica che può essere “fortemente” raccomandata come trattamento di prima linea nella gestione della fibromialgia è l’esercizio. Infatti, gli studi analizzati hanno riconosciuto che l’esercizio è significativamente efficace contro il dolore e la disabilità funzionale. Si tratta di una terapia non farmacologica poco costosa e senza effetti negativi, se praticata correttamente.

I dati presentati negli studi, invece, non distinguono i benefici dell’esercizio aerobico da quelli legati al miglioramento della forza muscolare.

Questa raccomandazione per l’esercizio fisico adattato era già menzionata nel rapporto di orientamento dell’HAS sulla fibromialgia pubblicato nel 2010 e nella sua scheda Notizie & Pratica pubblicata nel 2011.

Molte terapie alternative “debolmente” raccomandate
Pratiche meditative di tipo movimento (yoga, tai chi, qi gong, ecc.) sono “debolmente” approvati dagli esperti dell’EULAR, ma sembrano avere un effetto positivo sul sonno, la fatica e la qualità della vita, mentre le pratiche di rilassamento puramente meditative hanno un debole effetto positivo sulla qualità della vita e sul dolore.

Idem per l’agopuntura (che sembra migliorare il dolore e la fatica) e i trattamenti termali (che potrebbero alleviare il dolore e migliorare la qualità della vita).

Altre terapie alternative non raccomandate, chiropratica “fortemente sconsigliata”
Alcune pratiche alternative non sono raccomandate per mancanza di prove di efficacia: biofeedback, ipnoterapia, massaggio, SAM-e (S-adenosyl-L-metionina), capsaicina, omeopatia, visualizzazione guidata.
Inoltre, la chiropratica è fortemente sconsigliata per ragioni di sicurezza (“circa il 50% dei pazienti sperimenta effetti avversi da lievi a moderati dopo la manipolazione spinale”, affermano gli autori dopo aver analizzato 13 studi).

La gestione psicoterapeutica di secondo intervento è “debolmente” raccomandata
Le psicoterapie sono “debolmente” raccomandate dall’EULAR, come trattamento di seconda linea (vedi alberi decisionali sotto), per i pazienti con disturbi dell’umore o che hanno difficoltà a gestire la loro fibromialgia. In particolare, le terapie comportamentali e cognitive hanno mostrato una piccola ma significativa capacità di ridurre durevolmente i sintomi del dolore e la disabilità, e di alleviare i disturbi dell’umore.



Trattamenti medicinali generalmente “debolmente” approvati dall’EULAR, utilizzabili come seconda linea se necessario
Trattamenti medicinali possono anche essere considerati come seconda linea (vedi alberi decisionali sotto).
Per quelli con sintomi prevalentemente dolorosi, alcune sostanze sono “debolmente” raccomandate dagli esperti dell’EULAR: duloxetina, pregabalin, tramadolo.

Per quelli con significativi disturbi del sonno, anche l’amitriptilina, la ciclobenzaprina (non commercializzata in Francia) e il pregabalin sono “debolmente” raccomandati.

Gli esperti di EULELAR sconsigliano “debolmente” i FANS, i MAOI e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina a causa della loro mancanza di efficacia, ma sconsigliano “fortemente” l’ormone della crescita umano, l’ossibato di sodio, gli analgesici oppioidi di livello 3 e i corticosteroidi a causa dei loro profili di effetti avversi e della mancanza di prove di efficacia.

Non sono disponibili dati sui cannabinoidi, né sulle sostanze antipsicotiche in questa indicazione.
Un albero decisionale riassuntivo che pone i trattamenti non farmacologici come prima linea
Nelle raccomandazioni EULAR viene proposto un albero decisionale che pone i trattamenti non farmacologici come prima linea (esercizio) nella gestione della fibromialgia:


In caso di fallimento di questa gestione, si raccomanda un ulteriore trattamento individualizzato (vedi secondo albero decisionale qui sotto). I trattamenti farmacologici dovrebbero, secondo gli autori, essere riservati ai pazienti in cui queste terapie fisiche non sono riuscite a migliorare significativamente i sintomi e la qualità della vita:

Avenues of research to better manage fibromyalgia
Gli esperti EULAR concludono le loro raccomandazioni suggerendo avenues of research for better management of fibromyalgia. In particolare:
  • quali tipi di esercizio fisico per una maggiore efficacia di questo trattamento?
  • L’efficacia di una modalità terapeutica può essere prevista dalle caratteristiche del paziente?
  • quali trattamenti in caso di comorbilità con l’osteoartrite?
  • quando combinare il trattamento farmacologico con trattamenti non farmacologici?
Altre
raccomandazioni EULAR sulla fibromialgia, luglio 2016.
Macfarlane GJ et al. “EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia”, Ann Rheum Dis doi:10.1136
Il rapporto guida HAS sulla fibromialgia, luglio 2010.
Sindrome fibromialgica negli adulti
Il foglio notizie & pratica HAS sulla fibromialgia, giugno 2011.
Fibromialgia dell’adulto: promuovere una gestione precoce e graduale
Su VIDAL.fr:
Dolore dell’adulto
Gestione del dolore, soprattutto cronico e intrattabile: quali sviluppi? Intervista con Pr Alain Serrie (luglio 2015)

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *