Istituti sanitari, tra concorrenza e cooperazione nei territori

Come nella maggior parte dei paesi industrializzati, il sistema sanitario francese è stato oggetto di profonde riforme da circa trent’anni. Con due obiettivi principali: sviluppare una politica di salute pubblica volta a raggiungere il benessere della popolazione e la qualità delle cure, e migliorare l’efficienza economica in una logica manageriale di controllo dei costi.

Un arsenale legislativo che si è ampliato negli ultimi due decenni

Questa ricerca di efficienza economica è stata avviata dalle ordinanze Juppé del 1996 che hanno introdotto il T2A (activity-based pricing), un modello di tariffazione unico per uno stesso servizio, indipendentemente dallo stabilimento.

Nel 2009, la legge “Ospedale Pazienti Territorio Salute” (HPST) ha incoraggiato le logiche di rete, per permettere, tra l’altro, la riduzione dei costi di produzione e la condivisione delle risorse (soprattutto quelle più costose o rare, come le attrezzature pesanti e i medici con competenze altamente specializzate).

La legge del 2016 sulla modernizzazione del sistema sanitario, nel frattempo, rifocalizza gli sforzi sui percorsi di cura e sui territori sanitari, incoraggiando esplicitamente la cooperazione tra i vari attori.

Finalmente, tra qualche giorno o settimana, saranno svelati i termini della “strategia di trasformazione del sistema sanitario” (STSS), la cui consultazione è stata lanciata nel febbraio 2018 intorno a cinque grandi progetti: la qualità delle cure, il sistema di remunerazione e finanziamento, l’e-health, la formazione e infine l’organizzazione territoriale delle cure.

Questo contesto legislativo informa le grandi questioni del settore, tanto quanto mette in atto gli adeguamenti necessari. Riflette due tendenze principali che spiegano in gran parte le sfide che il nostro sistema sanitario sta affrontando. Da un lato, la cooperazione, che è certamente necessaria, come ci ricorda inequivocabilmente il legislatore, ma che è tuttavia complessa da attuare. Dall’altro lato, la concorrenza, termine inquietante in un settore in cui i valori caritatevoli originari rimangono forti, ma comunque esplicito rispetto alle realtà sul terreno.

Agnès Buzyn, ministro della Solidarietà e della Salute, presenta la strategia nazionale 2018-2022 per la salute all’École des Hautes Études en Santé Publique.

Cooperazione: una necessità guidata dai poteri pubblici

La cooperazione tra le istituzioni costituisce da diversi anni una priorità delle politiche sanitarie. A tal fine, sono stati creati successivamente diversi raggruppamenti e comunità: i gruppi di cooperazione sanitaria nel 1996, che permettono di mettere in comune risorse di ogni tipo, in particolare piattaforme tecniche condivise; le comunità ospedaliere territoriali nel 2010, destinate a sviluppare complementarietà e legami più stretti tra stabilimenti basati su un progetto medico; i raggruppamenti ospedalieri territoriali nel 2016, al fine di costruire una cooperazione tra stabilimenti pubblici intorno a un progetto medico condiviso su scala territoriale.

Queste misure riguardano gli stabilimenti pubblici, ma le cliniche private non sono escluse. Questo settore è stato caratterizzato dal 2010 da una maggiore concentrazione, con Elsan che è ormai il leader dell’ospedalizzazione privata in Francia con circa 120 stabilimenti. Inoltre, il gruppo ha appena annunciato di essersi strutturato in 38 territori della salute, confermando di passaggio la necessità di ragionare in una logica collettiva di prossimità territoriale.

Aggiungi a questo la fine della tradizionale divisione pubblico/privato. Sempre più spesso, gli stabilimenti sono portati a lavorare insieme, a mettere in comune le attrezzature pesanti – per le quali l’Agenzia Regionale della Sanità (ARS) assegna le sue autorizzazioni solo a spizzichi e bocconi, secondo le necessità stimate di un territorio – o anche a condividere il personale, compreso quello medico.

La cooperazione tra stabilimenti pubblici e privati esiste; nuove iniziative sono peraltro regolarmente annunciate. I loro effetti positivi sull’innovazione sono generalmente riconosciuti. Indicano ancora di più l’interesse di ragionare su scala territoriale.

Tutti gli indicatori sembrano quindi essere in verde, e ci si potrebbe interrogare sul senso della STSS nel voler migliorare (di nuovo) l’organizzazione territoriale delle cure.

Competizione nella salute: aberrazione o generalità?

Tuttavia, dietro queste cooperazioni apparentemente esemplari si nasconde una realtà meno lusinghiera, radicata in principi ideologici solidamente ancorati e imperativi economici talvolta brutali.

I sistemi sanitari dei nostri paesi sviluppati sono infatti storicamente derivati dalla carità. Menzionato esplicitamente nella Dichiarazione universale dei diritti umani del 1948 (articolo 22), il diritto alla sicurezza sociale è uno dei diritti fondamentali. Eppure, anche se gli stabilimenti sanitari potevano sembrare, a prima vista, risparmiati dalla nozione di concorrenza, questa si è progressivamente intromessa con il progredire delle riforme.

Le assegnazioni regionali di attività o di autorizzazioni di attrezzature pesanti fatte dall’ARS sono un primo esempio, spesso poco noto al grande pubblico. L’attrattiva di uno stabilimento nei confronti dei suoi pazienti attuali o potenziali è un’altra, ampiamente pubblicizzata dalle varie classifiche – di ospedali e/o cliniche – pubblicate dalle riviste generali. Inoltre, oltre a contare le loro quote di mercato, la stessa Banca dati degli ospedali francesi (BDHF) valuta l’attrattiva degli uni e degli altri.

Sono interessati sia il settore pubblico che quello privato. Per gli ospedali francesi, il T2A (1996 activity-based pricing) ha trasformato il tradizionale bacino di utenza di uno stabilimento – prima considerato come un dato geografico. Ora obbliga gli ospedali ad offrire attività di qualità sufficiente per essere conosciuti, riconosciuti e quindi prescritti. Allo stesso modo, nel settore privato, le cliniche si sono organizzate per essere più efficienti concentrandosi sulle attività più redditizie, come la chirurgia. Questi sono, né più né meno, degli attori in una situazione di concorrenza.

Establishments in coopetition

Per gli stabilimenti sanitari, la linea di demarcazione tra concorrenza e cooperazione risulta essere abbastanza sottile. Si stanno quindi dimostrando in una situazione di coopetizione, un neologismo composto dai termini “cooperazione” e “competizione”, che si riferisce all’incontro di attori altrimenti in competizione. Questo concetto, introdotto negli anni ’90, sta dando origine a numerose ricerche nel management strategico.

Che cos’è la coopetizione?

Nel campo della salute, le relazioni competitive sono il più delle volte negate a prima vista (a fortiori dal personale medico), in quanto contrarie ai valori caritatevoli originari. Tuttavia, come abbiamo sottolineato, sono molto presenti, e frontali (anche feroci) in certe attività. Tuttavia, allo stesso tempo, stiamo assistendo allo sviluppo di numerosi progetti di collaborazione, a volte ambiziosi, che riuniscono più attori su scala territoriale. Citiamo, tra i tanti, il progetto del Fascicolo Comunicante in Cancerologia sviluppato su iniziativa dell’ARS e delle Reti Regionali del Cancro, su ogni territorio regionale.

Ma non tutto è roseo, e molti progetti incontrano difficoltà di attuazione. Immaginati dai vertici delle istituzioni, alcuni di essi si rivelano difficili da dispiegare sul campo, con il personale che viene messo davanti al fatto compiuto e non sempre supportato.

La conoscenza del territorio, un fattore chiave

Per le istituzioni sanitarie, la cooperazione è una realtà che si gioca a livello del territorio. In effetti, i percorsi di cura devono essere pensati tra stabilimenti, su un perimetro geografico relativamente piccolo per restare accessibili al paziente.

La realizzazione di tali percorsi ci ricorda di sfuggita quanto sia cruciale la sfida delle relazioni tra stabilimenti e medicina cittadina. È inoltre uno dei punti chiave del futuro STSS.

Le diverse leggi che hanno strutturato il sistema sanitario francese negli ultimi trent’anni hanno tutte contribuito a rafforzare questa dimensione regionale.

La territorializzazione sembra essere lo strumento per ridurre le disuguaglianze sociospaziali e i costi, mentre la regionalizzazione è considerata una fonte di risparmio e una fonte di collaborazione. Allo stesso tempo, l’utente è stato trasformato in un cliente, con la libera scelta che permette al paziente di diventare un attore nel suo percorso di cura.

In queste condizioni, le strutture sanitarie devono preoccuparsi della loro attrattiva e rivedere le loro strategie. Dato che stanno dimostrando di essere in concorrenza tra loro, è imperativo che abbiano una conoscenza fine delle caratteristiche della loro popolazione e dei loro ambienti attuali e futuri.

Solo a questa condizione possono sperare di aumentare la loro quota di mercato, al fine di raggiungere una massa critica di attività che garantisca la redditività della struttura, il mantenimento della qualità delle cure e la stabilità dei team medici e infermieristici.

Un nuovo concetto: il territorio sanitario

Gli stabilimenti sanitari sono situati in un territorio geografico al quale drenano i pazienti secondo le specialità e le specificità offerte. Nel 2003, un nuovo concetto è apparso nel quadro degli Schémas régionaux d’organisation des soins (SROS): il “territorio della salute”. Si tratta di una definizione molto precisa, basata sull’ubicazione delle attrezzature e degli stabilimenti, che permette di quantificare gli obiettivi in termini di prestazioni sanitarie. È anche concepito come uno spazio di consultazione tra attori, intorno a un progetto medico territoriale.

La costruzione di questo territorio della salute si basa contemporaneamente su un approccio amministrativo (il cui antenato è la mappa della salute degli anni 70), sugli stili di vita della popolazione (secondo i territori “vissuti”) e sulle infrastrutture che ospita.

Il lavoro della scuola di prossimità ci permette di cogliere le dimensioni principali di un tale territorio, per meglio apprenderlo.

Distanza geografica, un dato importante

La distanza geografica è ovviamente una dimensione importante dei territori della salute, poiché facilita o complica l’avvicinamento tra individui o entità. La questione dell’attrattiva degli stabilimenti per i pazienti e i prescrittori (medicina cittadina) è una delle tensioni visibili generate dalla geografia. I pazienti di un determinato territorio si rivolgeranno allo stabilimento che sembra offrire loro la migliore competenza nel minor tempo possibile.

Un altro punto determinante nel processo decisionale: la reputazione dello specialista che incontrano, o anche del suo stabilimento, che si basa in particolare sul passaparola. Questa attività genera quote di mercato, che sono uno degli indicatori utilizzati dall’ARS per concedere (o meno) nuove autorizzazioni di attività.

Oltre a questa concorrenza, la vicinanza geografica influenza anche, al contrario, la cooperazione. Il meccanismo delle autorizzazioni di attività da parte dell’ARS porta a una prossimità sottomessa, che costringe gli stabilimenti a cooperare evitando la concorrenza frontale, poiché le attività proposte offrono una complementarità che permette una distribuzione degli atti tra gli stabilimenti.

Per tutto questo, la prossimità geografica non è l’unica in gioco. Esistono altre forme di prossimità, chiamate genericamente “prossimità organizzata”. Designano la volontà di collaborare, senza tener conto, questa volta, del fattore geografico.

Per le istituzioni sanitarie, si tratta di impegnarsi in progetti comuni che vanno ben oltre le semplici relazioni di vicinato. Si stanno formando vere e proprie imprese cooperative. Perché abbiano successo, sono necessarie una fiducia reciproca e una visione condivisa. Due qualità che sono difficili da promuovere attraverso la legislazione…

La conversazione ______

Di Anne Albert-Cromarias, HDR Teacher-Researcher, Strategic Management, ESC Clermont e Catherine Dos Santos, Professore di Strategic Management, ESC Clermont

La versione originale di questo articolo è stata pubblicata su The Conversation

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