La lotta contro le riospedalizzazioni, una priorità per migliorare la pertinenza del percorso dell’insufficienza cardiaca (Cnam)

In questo documento di 209 pagine, che sarà esaminato dal consiglio della Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) e poi quello dell’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) martedì 2 luglio, piani di assicurazione sanitaria per ottenere 2,07 miliardi di euro di risparmio sulla spesa di assicurazione sanitaria nel 2020 nell’ambito della preparazione del disegno di legge sul finanziamento della sicurezza sociale (PLFSS).

Il progetto dedicato alla pertinenza e alla qualità delle cure, guidato dall’assicurazione sanitaria e dall’Alta Autorità per la Salute (HAS), fa parte della strategia di trasformazione del sistema sanitario fissata nel 2018, si ricorda nel documento. Prevede un metodo di co-costruzione sistematica con professionisti e pazienti, con l’obiettivo di migliorare la pertinenza dei percorsi di cura. “Per quanto le raccomandazioni di buona pratica professionale siano scientificamente rigorose e pragmatiche, il semplice fatto di renderle disponibili non è sufficiente per incoraggiare la loro appropriazione da parte dei professionisti. Da qui la mancanza di un cambiamento significativo nelle pratiche”, si legge nel rapporto.

Due percorsi pilota iniziali sono stati sviluppati con i consigli professionali nazionali (NPC) di cardiologia e reumatologia, nell’insufficienza cardiaca e nell’osteoporosi.

“L’insufficienza cardiaca rappresenta la metà di tutti i ricoveri potenzialmente evitabili (PEH), con più di 156.000 ricoveri nel 2015 e oltre 160.000 soggiorni nel 2017, cioè tassi per 1.000 abitanti di 18 anni e più di 3,07 e 3,13 rispettivamente”, sottolinea il Cnam.

Diverse raccomandazioni dell’HAS sulle conseguenze di un ricovero per scompenso cardiaco raccomandano un rapido contatto con un professionista della salute per ottimizzare il trattamento e visite a domicilio da parte di un infermiere e un fisioterapista formati. La mappatura medicalizzata delle spese mostra che nel 2017, ci sono stati più di 670.000 casi di insufficienza cardiaca, compresi 152.000 episodi acuti. Inoltre, il numero di episodi acuti è aumentato del 3,75-4% all’anno dal 2012.

La maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca sono anziani (età media 78 anni) e polipatologici. La loro prognosi è molto cupa, con il 14% di morte tra i pazienti con insufficienza cardiaca cronica, un tasso che sale al 25% in caso di scompenso acuto.

“In totale, la gestione dello scompenso cardiaco rappresenta quasi 2,8 miliardi di euro nel 2017, la metà per i soli episodi acuti. La spesa media per paziente è di 7.880 euro all’anno per gli episodi acuti, tre quarti dei quali per le cure ospedaliere. In assenza di un episodio acuto, la spesa media è di 2.180 euro all’anno, l’85% dei quali è speso per le cure ambulatoriali”, sottolinea Cnam.

Gli esperti del CNP hanno proposto 5 indicatori volti a esplorare la conformità della gestione dei pazienti con le raccomandazioni di buona pratica e le variazioni geografiche:

  • Numero e ritardo dell’ospedalizzazione o della riospedalizzazione non programmata in un anno scorrevole
  • Ritardo tra la dimissione dall’ospedale e il primo contatto medico (medico generico o cardiologo) e ritardo “contatto medico prima della riospedalizzazione”
  • Riabilitazione cardiaca (SSR, terapia fisica)
  • Mortalità globale intra ed extraospedaliera
  • Numero di visite cardiologiche per anno in pazienti stabili (definiti come nessun ricovero nel corso dell’anno).

Solo il 30% dei pazienti riospedalizzati aveva preso contatto con un cardiologo

I risultati a livello nazionale dello studio di questi indicatori del Système national des données de santé (SNDS) riguardano più di 160.000 pazienti ricoverati nel 2014 e nel 2016 per insufficienza cardiaca.

La mortalità intraospedaliera per tutte le cause era del 6,9%. La mortalità a 1 mese dopo il ricovero è stata del 9,7%, a 1 anno del 33,6% e a 3 anni del 55,9%.

Quasi un terzo (31%) dei pazienti ricoverati è stato riospedalizzato entro 1 anno, la metà entro 3 mesi. Solo il 30% dei pazienti riospedalizzati aveva avuto un contatto con un cardiologo prima della loro riammissione, la metà di loro meno di 2 mesi prima.

Questi risultati confermano da un lato la gravità della prognosi dei pazienti dopo il ricovero, e “evidenziano l’inadeguatezza del coordinamento tra la città e l’ospedale”.

Solo il 29% dei pazienti ha ricevuto la riabilitazione cardiaca entro 3 mesi dalla dimissione; il ricorso alle consultazioni del cardiologo o del medico generico è stato insufficiente per la metà dei pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca, e il 15% dei pazienti dopo il ricovero non ha avuto ulteriori contatti con il sistema sanitario. Di quelli che hanno avuto un contatto, questo è avvenuto entro 12 giorni solo per la metà.

La metà dei pazienti stabili ha avuto una consultazione con un cardiologo (49,4%), e per la metà di questi, questa consultazione è avvenuta prima del 64° giorno post-ospedalizzazione. Una sola consultazione nel corso dell’anno è stata trovata per la metà di questi pazienti stabili.

“Queste cifre iniziali spiegano in parte la quota relativamente grande di insufficienza cardiaca” nei ricoveri potenzialmente evitabili, commenta Cnam.

Lo studio evidenzia anche variazioni significative tra regioni e sottoregioni.

Le prime azioni prioritarie proposte – dopo gli scambi sugli indicatori a livello dei territori dipartimentali con gli attori locali – riguardano lo sviluppo di un programma di lotta contro le riospedalizzazioni in co-pilotaggio con le équipe delle comunità professionali sanitarie territoriali (CPTS), e l’organizzazione dei ricoveri diretti delle persone in situazione di scompenso.

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