La lucha contra las rehospitalizaciones, una prioridad para mejorar la pertinencia de la vía de la insuficiencia cardíaca (Cnam)

En este documento de 209 páginas, que será examinado por el consejo de administración de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) y luego el de la Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) el martes 2 de julio, El seguro de enfermedad prevé un ahorro de 2.070 millones de euros en el gasto del seguro de enfermedad en 2020, en el marco de la elaboración del proyecto de ley de financiación de la seguridad social (PLFSS).

El proyecto dedicado a la pertinencia y calidad de la atención, liderado por el seguro de salud y la Alta Autoridad Sanitaria (HAS), forma parte de la estrategia de transformación del sistema sanitario fijada en 2018, se recuerda en el documento. Prevé un método de co-construcción sistemática con los profesionales y los pacientes, con el objetivo de mejorar la pertinencia de las vías de atención. «Por muy rigurosas y pragmáticas que sean las recomendaciones de buenas prácticas profesionales, el simple hecho de ponerlas a disposición no es suficiente para fomentar su apropiación por parte de los profesionales. De ahí la falta de cambios significativos en las prácticas», se lee en el informe.

Se han desarrollado dos vías piloto iniciales con los consejos profesionales nacionales (CPN) de cardiología y reumatología, en insuficiencia cardíaca y osteoporosis.

«La insuficiencia cardíaca representa la mitad de las estancias hospitalarias potencialmente evitables (PEH) con más de 156.000 estancias en 2015 y más de 160.000 estancias en 2017, es decir, tasas por cada 1.000 habitantes de 18 y más años de 3,07 y 3,13 respectivamente», señala el Cnam.

Diversas recomendaciones de la HAS sobre las secuelas de una hospitalización por descompensación de insuficiencia cardíaca abogan por un contacto rápido con un profesional sanitario para optimizar el tratamiento y por las visitas a domicilio de una enfermera y un fisioterapeuta capacitados. El mapa medicalizado de gastos muestra que en 2017 se produjeron más de 670.000 casos de insuficiencia cardíaca, incluidos 152.000 episodios agudos. Además, las cifras de episodios agudos han aumentado entre un 3,75% y un 4% anual desde 2012.

La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca son ancianos (edad media de 78 años) y polipatológicos. Su pronóstico es muy sombrío, con un 14% de fallecimiento entre los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, una tasa que sube al 25% en caso de descompensación aguda.

«En total, el manejo de la insuficiencia cardíaca representa casi 2.800 millones de euros en 2017, la mitad solo por los episodios agudos. El gasto medio por paciente es de 7.880 euros al año en episodios agudos, de los cuales tres cuartas partes corresponden a la atención hospitalaria. En ausencia de un episodio agudo, el gasto medio es de 2.180 euros al año, de los cuales el 85% se destina a la atención ambulatoria», señala Cnam.

Los expertos del CNP propusieron 5 indicadores destinados a explorar el cumplimiento del manejo de los pacientes con las recomendaciones de buenas prácticas y las variaciones geográficas:

  • Número y demora de la hospitalización o rehospitalización no programada a lo largo de un año deslizante
  • Demora entre el alta hospitalaria y el primer contacto médico (médico general o cardiólogo) y demora «contacto médico antes de la rehospitalización»
  • Rehabilitación cardíaca (SSR, fisioterapia)
  • Mortalidad global hospitalaria y extrahospitalaria
  • Número de visitas a cardiología al año en pacientes estables (definidos como sin hospitalización a lo largo del año).

Solo el 30% de los pacientes rehospitalizados había contactado con un cardiólogo

Los resultados a nivel nacional del estudio de estos indicadores del Système national des données de santé (SNDS) abarcan a más de 160.000 pacientes hospitalizados en 2014 y 2016 por insuficiencia cardíaca.

La mortalidad intrahospitalaria por todas las causas fue del 6,9%. La mortalidad al mes de la hospitalización fue del 9,7%, al año del 33,6% y a los 3 años del 55,9%.

Casi un tercio (31%) de los pacientes hospitalizados volvieron a ser hospitalizados en el plazo de 1 año, y la mitad de ellos en los 3 meses siguientes. Sólo el 30% de los pacientes rehospitalizados había tenido contacto con un cardiólogo antes de su reingreso, la mitad de ellos con menos de 2 meses de antelación.

Estos resultados confirman, por un lado, la gravedad del pronóstico de los pacientes tras la hospitalización, y «ponen de manifiesto la inadecuada coordinación entre la ciudad y el hospital.»

Sólo el 29% de los pacientes recibió rehabilitación cardíaca en los 3 meses posteriores al alta; el recurso a las consultas de cardiólogos o médicos de cabecera fue insuficiente para la mitad de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca, y el 15% de los pacientes tras la hospitalización no volvió a tener contacto con el sistema sanitario. De los que sí tuvieron contacto, éste se produjo en un plazo de 12 días sólo para la mitad.

La mitad de los pacientes estables tuvieron una consulta con un cardiólogo (49,4%), y para la mitad de ellos, esta consulta se produjo antes del 64º día post-hospitalización. En la mitad de estos pacientes estables se encontró una única consulta en el año.

«Estas cifras iniciales explican en parte la proporción relativamente grande de la insuficiencia cardíaca» en las hospitalizaciones potencialmente evitables, comenta Cnam.

El estudio también pone de manifiesto variaciones significativas entre regiones y subregiones.

Las primeras acciones prioritarias propuestas -tras los intercambios en torno a los indicadores a nivel de los territorios departamentales con los actores locales- se refieren al desarrollo de un programa de lucha contra las rehospitalizaciones en copilotaje con los equipos de las comunidades profesionales sanitarias territoriales (CPTS), y a la organización de los ingresos directos de las personas en situación de descompensación.

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