Mapeo funcional del cerebro mediante estimulación eléctrica directa cortico-subcortical per-Operativo

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Abstracto

La estimulación eléctrica directa es hoy en día la herramienta de referencia para realizar el mapeo funcional del cerebro, especialmente en la cirugía despierta en el área elocuente. En este capítulo se discute el interés, las indicaciones y las limitaciones de esta técnica con respecto a los conocimientos neuroanatómicos y neurofisiológicos funcionales actuales.
La principal indicación de la estimulación eléctrica directa es la cirugía en estado de vigilia de los gliomas de bajo grado, pero también se puede discutir su uso para la cirugía de los gliomas malignos, la epilepsia y para otros tipos de lesiones tumorales. Se exponen los escollos de la técnica, los riesgos de los falsos negativos y los falsos positivos.

I. Introducción

La estimulación eléctrica directa (DES) se considera hoy en día como la herramienta «gold-standard» para mapear la función cerebral. De hecho, a pesar de los recientes avances en neuroimagen funcional, la exploración del córtex en la RMN funcional (fMRI) o de los haces de materia blanca en la tractografía por RMN no es lo suficientemente precisa como para ser directamente aplicable en un individuo determinado, especialmente en neurocirugía. La fMRI carece de reproducibilidad en voluntarios sanos (15) y se correlaciona sólo imperfectamente con los resultados de la estimulación cortical directa en pacientes con daño cerebral (29). La exploración de los haces de fibras blancas en la tractografía por resonancia magnética adolece de numerosas limitaciones relacionadas con el propio principio del método, que es sólo una representación muy indirecta de la anatomía morfológica de la materia blanca basada en las propiedades de difusión de las moléculas de agua en los tejidos biológicos (22). La tractografía de un mismo haz en un mismo individuo es, por tanto, muy variable en función del método de adquisición de la RM y del algoritmo de reconstrucción matemática utilizado (20). Además, la modificación de las propiedades de difusión de las moléculas de agua en presencia de una lesión cerebral aún no se conoce del todo y sus efectos en la tractografía no son despreciables. Esta técnica aún debe ser validada antes de ser utilizada en la rutina clínica. Por último, no permite, en general, explorar la anatomía funcional, a pesar de que se han podido demostrar cambios en la sustancia blanca en las imágenes de difusión durante la realización de tareas cognitivas, lo que hace sospechar del papel de las fibras blancas en la plasticidad cerebral a corto plazo (16, 32).

La EDS es, por tanto, hoy en día la herramienta de referencia para la práctica de la neurocirugía funcional oncológica, especialmente en estado de vigilia (31). Su uso intraoperatorio se ha convertido en algo inevitable, especialmente para la cirugía de gliomas de bajo grado. Ha mejorado enormemente el pronóstico oncológico al permitir la extirpación de lesiones en zonas que antes se consideraban inoperables, al tiempo que ha mejorado la calidad de vida de los pacientes al reducir significativamente el riesgo de déficit neurológico postoperatorio permanente (2, 9). Así, en un reciente meta-análisis de más de 8000 pacientes con glioma difuso de bajo grado, se demostró que el mapeo funcional intraoperatorio dio lugar a una tasa de déficit neurológico postoperatorio permanente del 3,4% en comparación con el 8,2% sin mapeo, así como una tasa de exéresis completa en la RMN del 75% en comparación con el 58% sin mapeo (2)
El objetivo de este capítulo es describir los principios de la utilización de la estimulación eléctrica directa intraoperatoria, haciendo hincapié en las reglas técnicas, especialmente en la cirugía de glioma despierto, para limitar los escollos inherentes a esta herramienta.

II. Historia (descripción original y desarrollos posteriores)

La técnica de SED cortical fue desarrollada por Penfield en 1937 para preservar regiones cerebrales funcionales elocuentes durante la cirugía de la epilepsia (27). El procedimiento fue retomado y mejorado en sus detalles técnicos por Ojemann durante la década de 1970 (35).
MS Berger fue el primero en utilizar la SED en neurocirugía oncológica durante la década de 1990 (1) y luego H Duffau a principios de la década de 2000 propuso ampliar el uso de la SED a la exploración de la sustancia blanca subcortical para preservar los haces de conexión (8). Desde entonces, esta técnica está ampliamente disponible y ha cambiado radicalmente el manejo terapéutico y el pronóstico de los gliomas de bajo grado (2).

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