Blog Echosens O interesse em quantificar a esteatose

Esteatose hepática é definido como a acumulação de gordura (principalmente triglicéridos) no citoplasma das células hepáticas1.Echosens explica em detalhe os diferentes aspectos desta doença, e o interesse em quantificá-la.

Rigidez do fígado Echosens

Esta sobrecarga resulta de um desequilíbrio entre a produção de triglicéridos pelos hepatócitos (devido a uma mobilização de ácidos gordos do tecido adiposo de origem alimentar ou a uma diminuição da sua oxidação dentro das mitocôndrias) e a sua evacuação para o sangue, sob a forma de lipoproteínas.

esteatose hepática (não alcoólica) cobre um espectro de diferentes formas e severidades:

1) esteatose não progressiva (não alcoólica),

2) esteatose progressiva (não alcoólica), acompanhada de um estado inflamatório e que pode evoluir para fibrose e cirrose.

É portanto necessário que o médico seja capaz de reconhecer os pacientes de forma progressiva, a fim de propor uma monitorização regular e uma possível gestão terapêutica.

Até agora, nenhum exame não invasivo permite o diagnóstico de qualquer uma destas duas condições, seja ultra-som ou radiologia. A histologia ainda é considerada o padrão de ouro para o diagnóstico da esteatose3. Mas a biopsia hepática é um procedimento invasivo, difícil de propor rotineiramente para diagnosticar uma patologia que permanecerá na sua maioria indolente4,

O exame histológico não permite a quantificação precisa da esteatose. Dependendo dos métodos utilizados, esta ferramenta mede, em três a cinco classes, a proporção de hepatócitos contendo vacúolos de esteatose.

A quantificação é muito grosseira e reflecte apenas a proporção de hepatócitos afectados, sem quaisquer dados sobre a quantidade real de triglicéridos hepáticos4. Além disso, este exame é incapaz de distinguir a imagem histológica da esteatose alcoólica (ASH) da histohepatite, e só o questionamento do paciente pode excluir o abuso do álcool.2.

Ultrasonografia e tomografia computorizada podem diagnosticar esteatose significativa, superior a 30% no grau histológico, mas uma quantificação mais fina é impossível. A ressonância magnética (RM) é uma ferramenta poderosa para quantificar a esteatose, mas a sua utilização parece ser mais reservada para estudos de investigação clínica e ensaios terapêuticos do que para uso rotineiro e diário. Em França, a RM ainda é bastante difícil de aceder e o seu custo não permite que seja considerada como um instrumento para quantificar a esteatose em grande escala4. Nenhum destes exames de imagem (ultra-som, TAC e RM) permite a detecção do grau de inflamação ou fibrose1.

Entrevista do Professor Victor de Ledinghen, Chefe do Departamento de Hepato-Gastroenterologia e Oncologia Digestiva do Hospital Haut-Levêque CHU de Bordeaux Pessac

Qual é o interesse em quantificar a esteatose?

Steatose, que corresponde a uma presença excessiva de gordura no fígado, não é perigosa em si mesma. Por outro lado, o risco associado à esteatose é que se desenvolvam subsequentemente lesões inflamatórias que levem à fibrose, cirrose e cancro. Isto é o que é conhecido como esteatopatia metabólica, observada principalmente em doentes diabéticos ou obesos. É a primeira fase de uma doença que pode tornar-se grave. Na medicina, quanto mais cedo for diagnosticada uma doença, melhor será gerida. A quantificação da esteatose permitirá em primeiro lugar diagnosticar uma doença potencialmente fatal numa fase muito precoce.

Além disso, a esteatose representa um factor de gravidade da hepatite C e um factor de risco de complicações no caso de um transplante hepático.

Após o diagnóstico ter sido feito e ter sido posto em prática um tratamento, a quantificação da esteatose também permitirá verificar se o tratamento é eficaz ou não. Se diminuir, o tratamento será considerado eficaz, e se não diminuir, outra gestão terapêutica deverá ser considerada.

Como é realizado um exame com FibroScan®?

FibroScan permite uma medição totalmente não invasiva, simples e indolor da fibrose hepática. Este exame, utilizando a tecnologia de Elastografia de Pulso de Vibração Controlada de 50 Hz (VCTE™ – Vibration Controlled Transient Transient Elastography), avalia a elasticidade do fígado. O CAP™ (Controlled Attenuation Parameter), uma nova técnica emparelhada com a técnica FibroScan, permite a medição da esteatose hepática, e mais importante, a sua quantificação, o que antes não era possível. A medição é feita simultaneamente, sem alongar o tempo de exame.

Novo software permite calcular durante o mesmo exame o nível de esteatose (medindo a atenuação das ondas de ultra-sons) ao mesmo tempo que a fibrose (medindo a velocidade de propagação de uma onda de choque no tecido hepático), e isto com uma sonda M ou uma sonda XL colocada na pele, prumo ao fígado e perpendicular à pele. Este exame pode ser realizado por médicos ou por enfermeiros, que tenham recebido formação prévia. A sua interpretação é feita por um médico, como com outras técnicas de imagem.

Quais são as vantagens sobre a biópsia?

Biópsia não é trivial. É um procedimento invasivo com riscos significativos de complicações, sendo a principal delas a hemorragia, que pode ser fatal. É impossível repetir este exame regularmente, a cada 3 ou 6 meses, ou mesmo todos os anos, o que coloca grandes problemas para o controlo da eficácia dos tratamentos. Além disso, a biopsia hepática apenas avalia cerca de 1/50 milésimo do fígado, enquanto a sonda FibroScan avalia 1/500 do fígado, ou 100 vezes mais parênquima hepático.

Assim, uma medição não invasiva do FibroScan é teoricamente 100 vezes mais representativa do que uma biopsia hepática. Mais fiável e sem riscos, este exame também pode ser renovado à vontade.

E quanto à sua utilização e reembolso?

Correntemente, o FibroScan está coberto pelo Fundo Nacional de Seguro de Saúde (CNAM) apenas em pacientes acompanhados por hepatite C, e não é, portanto, reembolsado noutras indicações.

É necessário continuar o seu desenvolvimento noutras patologias, tais como diabetes, hipertensão e obesidade para que o CNAM possa reembolsar o exame nestas indicações. O seu custo é quase 30 vezes inferior ao de uma biopsia hepática.

Em França, cada departamento está equipado com pelo menos um FibroScan tradicional; alguns centros têm também equipamento que combina as duas medidas, fibrose e esteatose. No futuro, a sua utilização poderia ser alargada a outras doenças, tais como as doenças alcoólicas, que representam a principal causa de danos hepáticos em França.

As esteatose diminui com a abstinência, a prática deste exame seria uma vantagem considerável na monitorização dos pacientes e na motivação dos mesmos para se desmamarem.

Para si, qual é o maior interesse do CAP™ e o seu desenvolvimento?

O que é importante notar é que antes do aparecimento da PAC, apenas o ultra-som padrão permitia o diagnóstico de esteatose, sem ser capaz de a quantificar realmente. A ecografia hepática só é capaz de mostrar a presença de esteatose se esta representar mais de 30% do parênquima hepático. A PAC é hoje o único exame não invasivo que permite uma quantificação real da esteatose. É significativamente mais preciso, e isto é muito importante no diagnóstico e prognóstico dos pacientes.

p>Bibliografia:

  1. Van Hool M. Esteatose hepática e NASH. O Journal of Medicine. 2005:356-360
  2. Oneta CM, Dufour JF. Diagnóstico, prognóstico e possibilidades terapêuticas da doença hepática gorda não alcoólica. Forum Med Suisse. 2003;37:862-8.li>Horsmans Y. Doença hepática gordurosa não alcoólica. Leuven Med. 2000;119:S23-S25.li>Aubé C. Quantificar a esteatose hepática, porquê? como? J Radiol. 2009;90:1675.

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