Diabetes endócrina: uma actualização sobre um caso de doença de Cushing

Di diabetes endócrina: uma actualização sobre um caso de doença de Cushing

Actualização da diabetes endócrina: um caso de doença de Cushing

Amadou Diop Dia1,&, Diatou Gueye Dia1, Maguette Mbaye2, Abdoulaye Leye2

1UFR de Ciências da Saúde, Universidade Gaston Berger de Saint-Louis, Senegal, 2Faculty of Medicine, Cheikh Anta Diop University of Dakar, Senegal

& Autor correspondente
Amadou Diop Dia, UFR de Ciências da Saúde, Universidade Gaston Berger de Saint-Louis, Senegal

Abstract

Diabetes mellitus pode ocorrer durante muitas endocrinopatias. Resulta de um efeito directo ou indirecto da hormona presente em excesso no metabolismo dos carboidratos. Relatamos um caso de diabetes secundária à doença de Cushing. A paciente era uma mulher de 46 anos sem antecedentes pessoais ou familiares particulares que se consultou para a gestão de uma diabetes mellitus recentemente descoberta no contexto de uma síndrome de poliuro-polidipsia. O quadro clínico vinha evoluindo há cerca de 12 meses e foi marcado por despigmentação difusa e progressiva da pele sem utilização de produtos despigmentantes, virilismo capilar, aumento de peso de 13 kg, e amenorreia sem sinais simpáticos de gravidez. O exame físico revelou uma síndrome típica de Cushing com sinais catabólicos de pele e músculo e hipertensão arterial moderada a 160/90 mmHg. O exame biológico mostrou glicemia em jejum a 2,5 g/l, HbA1c a 13%, hemoglobina normal, e funções renais e hepáticas normais. O cortisol urinário livre era 902 ug/l (10-50), ACTH 46,9 ng/l (5-60). O trabalho do diabético foi normal. Outros estímulos pituitários eram normais. A RM pituitária revelou um macroadenoma pituitário de 16 mm de diâmetro sem invasão dos tecidos circundantes. O exame oftalmológico foi normal. O tratamento consistiu de uma adenomectomia transphenoidal após uma boa preparação médica. A evolução clínica e biológica no período pós-operatório imediato foi favorável. Esta observação ilustra o interesse de procurar uma causa secundária de diabetes em qualquer paciente sem história familiar de diabetes e com ou sem um morfotipo particular.

Sabstract em inglês

Diabetes mellitus pode ocorrer em muitos pacientes com endocrinopatias. É o efeito directo ou indirecto do excesso de hormona sobre o metabolismo dos hidratos de carbono. Relatamos um caso de diabetes secundária à doença de Cushing. Relatamos o caso de uma mulher de 46 anos sem antecedentes pessoais e familiares que se apresentou para o tratamento da diabetes mellitus de recente descoberta num contexto de síndrome de poliúria e polidipsia. O quadro clínico evoluiu durante aproximadamente 12 meses e foi marcado por despigmentação cutânea difusa e progressiva sem a utilização de produtos despigmentantes, virilismo pilar, aumento de peso (13 kg) e amenorreia sem sinais simpáticos de gravidez. O exame físico mostrou o típico síndrome de Cushing com sinais de catabolismo cutâneo e muscular e hipertensão arterial moderada (160/90 mmHg). Os testes laboratoriais mostraram um nível de glicemia em jejum de 2,5 g/l; HbA1c 13%, hemograma normal, função renal e hepática normal. O cortisol urinário livre foi 902 ug/L (10-50), ACTH 46,9 ng/L (5-60). A avaliação do comprometimento diabético foi normal. A dosagem de outros estimulantes da hipófise foi normal. A RM da hipófise evidenciou macroadenoma pituitário medindo 16 mm de diâmetro sem invasão do tecido circundante. A exploração oftálmica foi normal. O tratamento foi baseado na adenomectomia transesfenoidal após uma boa preparação médica. A evolução clínica e os testes laboratoriais no período pós-operatório imediato foram favoráveis. Este estudo destaca o papel da procura de uma causa secundária de diabetes em qualquer paciente sem história familiar de diabetes com ou sem qualquer morfotipo particular.

Palavras-chave: Diabetes mellitus, adenoma pituitário, Cushing

Introdução Down

Le diabète sucré peut survenir au cours de nombreuses endocrinopathies. Il résulte d’un effet direct ou indirect de l’hormone présente en excès sur le métabolisme glucidique. Nós temos um caso de diabético secundário a uma maladie de Cushing para laquelle nós ferimos uma mise au point pratique.

Paciente e observação UpDown

Esta é uma mulher de 46 anos sem história pessoal ou familiar particular, que se consultou para a gestão da diabetes mellitus recentemente descoberta num contexto de síndrome de poliuro-polidipsia. O quadro clínico vinha evoluindo há cerca de 12 meses e foi marcado por despigmentação difusa e progressiva da pele sem utilização de produtos despigmentantes, virilismo capilar, aumento de peso de 13 kg, e amenorreia sem sinais simpáticos de gravidez. O exame físico revelou uma síndrome típica de Cushing com sinais catabólicos de pele e músculo e hipertensão arterial moderada a 160/90 mmHg. O exame biológico mostrou glicemia em jejum a 2,5 g/l, HbA1c a 13%, hemoglobina normal, e funções renais e hepáticas normais. O cortisol urinário livre foi 902 μg/l (10-50), ACTH 46,9 ng/l (5-60). O exercício diabético era normal, tal como a determinação de outros estímulos pituitários. A ressonância magnética pituitária (RM) revelou um macroadenoma pituitário de 16 mm de diâmetro sem invasão dos tecidos circundantes (Figura 1). O exame oftalmológico foi normal. O tratamento consistiu de uma adenomectomia transphenoidal após uma boa preparação médica. A evolução foi favorável, com uma diminuição considerável do excesso de peso, normalização da pressão arterial e dos níveis de açúcar no sangue com um HbA1c de 6%. O nível de cortisol de 8 horas era de 30 ng/ml em D7, depois 160 ng/l após 6 semanas de terapia de reposição hormonal regressiva. A monitorização durante um período de tempo mais longo permitir-nos-ia apreciar melhor os sinais catabólicos cutâneos e musculares.

Discussão UpDown

Aspectos epidemiológicos: a prevalência da diabetes durante a síndrome de Cushing é estimada em cerca de 20-50% . Esta prevalência seria subestimada porque se baseia na glicemia em jejum; excederia 50% quando o diagnóstico de diabetes se baseasse na hiperglicemia oral.

Fisiopatologia: o hipercortisolismo é responsável em primeiro lugar pela resistência hepática e periférica à insulina. De facto a nível hepático, os glicocorticóides levam a um aumento da neoglucogénese hepática, aumentando a presença de substratos de lipólise e proteólise (glicerol e aminoácidos). A nível muscular, os glicocorticóides diminuem a utilização da glicose periférica ao interagirem com a via de sinalização intracelular a jusante do receptor de insulina. No tecido adipeus, acredita-se que os glicocorticóides influenciam a diminuição da expressão da adiponectina in vitro. Estudos in vivo e in vitro mostraram um efeito directo dos glicocorticóides nas células beta pancreáticas, responsáveis por uma diminuição da secreção de insulina. Aspectos diagnósticos: do ponto de vista diagnóstico, deve ser feita uma distinção entre a síndrome de Cushing franco caracterizada por um quadro clínico completo com sinais específicos (fragilidade da pele, face da lua, hirsutismo, osteopenia) e a síndrome de Cushing subclínico que é relativamente mais frequente mas mais difícil de diagnosticar. Na nossa observação, o quadro clínico foi altamente revelador com, em primeiro lugar, sinais cutâneos e musculares, hipertensão arterial, amenorreia secundária e diabetes desequilibrada, que foi o principal motivo de consulta no nosso departamento. Biologicamente, não existe um padrão biológico com desempenho diagnóstico absoluto para a síndrome de Cushing. O diagnóstico biológico baseia-se na comparação dos resultados de várias investigações que detectam anomalias distintas na secreção de cortisol. Quanto melhor for a suspeita clínica, melhor será a realização dos testes. Além disso, os testes de diagnóstico devem ter em conta a variabilidade da secreção de cortisol ao longo do tempo e a activação fisiológica do eixo corticotrópico em resposta a situações stressantes. Assim, a secreção excessiva de cortisol pode ser demonstrada por: o nível de cortisol à meia-noite, que é um teste de diagnóstico muito discriminatório e excelente. No entanto, requer hospitalização com colocação de um cateter venoso; o cortisol salivar entre as 23h00 e as 12h00 pode ser útil para o rastreio ambulatório da síndrome de Cushing; cortisol livre de urina 24 horas: deve ser realizado pelo menos duas vezes e é suficiente para diagnosticar a síndrome de Cushing quando é superior a quatro vezes o normal. No entanto, este teste tem várias armadilhas relacionadas com o terreno, as técnicas de dosagem e a dificuldade de recolher toda a urina 24 horas. No nosso paciente, a forte suspeita clínica e a determinação do cortisol urinário livre, que era mais de 18 vezes normal, foram mais do que suficientes para confirmar o diagnóstico da síndrome de Cushing. A origem pituitária foi confirmada pelo ACTH de plasma que era normal e a demonstração de um macroadenoma pituitário na RM do cérebro. Na prática, o primeiro passo no diagnóstico etiológico da síndrome de Cushing é estabelecer a dependência ou independência do ACTH da síndrome. Um nível ACTH acima de 15 pg/ml indica dependência ACTH, e um nível abaixo de 5 pg/ml indica independência ACTH. A doença de Cushing é responsável por mais de 90% das causas da síndrome de Cushing dependente de ACTH, os restantes 10% são de origem ectópica. O nosso paciente apresentou um macroadenoma pituitário sem complicações, enquanto na literatura 95% dos adenomas corticotrópicos são microadenomas. Aspectos terapêuticos e evolutivos: a cirurgia pituitária (adenomectomia transphenoidal) é a forma mais eficaz de eliminar as manifestações clínico-biológicas da síndrome de Cushing, e tem demonstrado melhorar a esperança de vida dos pacientes curados da doença de Cushing. A frequência das complicações (flebite, rinorreia, meningite, insuficiência pituitária) depende da experiência do cirurgião. Após a correcção do hipercortisolismo, as anomalias de tolerância aos carboidratos são na sua maioria melhoradas ou mesmo curadas. Contudo, estudos em doentes com a doença de Cushing mostraram que mesmo após a recuperação do hipercortisolismo, os doentes permanecem em alto risco cardiovascular. Apesar da remissão imediata, a doença de Cushing recidiva em 10-25% dos doentes em cerca de 10 anos. A frequência de recorrência requer, portanto, um acompanhamento prolongado dos pacientes em remissão. Na prática, não há consenso sobre a modalidade de exploração pós-operatória da doença de Cushing. No entanto, as sociedades cultas concordam com a importância de determinar o nível de cortisol de 8 horas imediatamente após a operação. Em caso de contra-indicação para cirurgia da hipófise ou em caso de RM negativa da hipófise, algumas equipas propõem um tratamento com anticortisol enquanto monitorizam radiologicamente a glândula pituitária. A radioterapia pituitária em primeira intenção tem poucos seguidores, mas é por vezes discutida em caso de mau estado geral, quando existe um macroadenoma invasivo obviamente inacessível à cura cirúrgica .

Conclusão UpDown

Esta observação ilustra o interesse de procurar uma causa secundária de diabetes em frente de qualquer diabético sem historial familiar de diabetes e com ou sem um morfotipo particular.

Conflitos de interesse UpDown

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Contribuições do autor UpDown

Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.

Figura UpDown

Figure 1: RM da hipófise: T1 frontal (A) e sagittal (B) fatias

Referências UpDown
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