Exame Motor II (Português)

Reflexos, coordenação, e exames de marcha formam parte integrante da avaliação motora e podem ajudar a identificar o local da lesão ou a reconhecer uma perturbação do movimento. Um arco reflexo é um circuito simples que envolve a activação de um neurónio sensorial que viaja até à medula espinal e, por sua vez, activa um neurónio motor, provocando uma resposta. Considerando que, a coordenação dos movimentos e marcha tem uma regulação complexa a vários níveis e requer uma função integrada dos diferentes componentes do sistema nervoso.

Nesta apresentação, vamos examinar primeiro a natureza dos reflexos. Depois reveremos o método de teste das extremidades superior e inferior. Finalmente, analisaremos como a coordenação e a marcha devem ser avaliadas para diagnosticar doenças neurológicas.

P>Primeiro lugar, analisemos os dois principais tipos de reflexos. Um reflexo tendinoso, ou BD, é normalmente testado com um martelo reflector. Resulta da estimulação de uma secção aferente sensível de um fuso neuromuscular, que por sua vez estimula um nervo motor levando a uma contracção muscular. Há uma grande variação na magnitude desta resposta reflexa, que pode ser graduada numa escala de 0 a 4, onde zero representa nenhuma resposta, dois é normal, e quatro é uma resposta aumentada com clonus.

Embora o DTR de quase qualquer músculo esquelético pudesse ser examinado, os reflexos são rotineiramente testados para os músculos supinador, bicípite e tríceps nas extremidades superiores e para os tendões de subluxação e de Aquiles nos membros inferiores. Estes reflexos podem ser aumentados com lesões crónicas de neurónios motores superiores e diminuídos com lesões de neurónios inferiores, bem como distúrbios nervosos e musculares. Um método comum de registo de resultados de BD é a utilização de um diagrama de figura de bastão onde cada número representa o grau de resposta observado no local correspondente.

O outro tipo de “reflexo superficial” é uma resposta segmentar que resulta da estimulação de um input sensorial específico, como o reflexo de pestanejar ou o reflexo abdominal. Estes são classificados como presentes ou ausentes. Outro reflexo superficial comummente testado é o reflexo plantar, que é desencadeado pelo aspecto lateral da sola ao acariciar. A resposta adulta normal é a flexão plantar do dedo grande do pé. Embora, em bebés com menos de 2 anos de idade, o dedo do pé irá dorsiflex. E, nos adultos com danos no sistema piramidal, a resposta é semelhante à dos bebés, onde o dedo do pé se torna ascendente. Esta resposta anormal em adultos é conhecida como um sinal de Babinski, com o nome do seu descobridor – o neurologista francês “Joseph Babinski”.

p>Agora que temos uma compreensão dos diferentes reflexos, vamos rever como testá-los nas extremidades superiores e inferiores. Para os reflexos dos tendões profundos, é preciso saber como utilizar correctamente o martelo de reflexo. O instrumento deve ser segurado solto e guiado pelo polegar e pelo dedo indicador. O baloiço deve ser executado de forma arqueada usando um impulso angular, mantendo o pulso solto.

Iniciar o exame no músculo bíceps. Peça ao paciente para relaxar e pronunciar os seus antebraços a meio caminho entre a flexão e a extensão. É importante prestar muita atenção à posição dos membros antes de todos os testes de reflexo. Isto ajuda a assegurar que o músculo está num estado relaxado. Em seguida, apalpar para o tendão do bíceps no ulna e colocar um dedo no tendão.

Então tocar o dedo com o martelo reflexo e observar a contracção muscular do bíceps. O cotovelo pode flexionar ligeiramente ou o músculo pode simplesmente contrair-se sem qualquer outro movimento observável. A seguir, testar o reflexo do supinador. Fazer o paciente colocar o seu antebraço numa posição de semiflexão, semipronação. Coloque os seus dedos no tendão do supinador cerca de 1-2 polegadas acima do vinco do pulso. Depois, utilizando a ponta larga do martelo, bater com o dedo e observar a flexão do cotovelo e a supinação do pulso.

Após isto, testar o reflexo do tríceps. Peça ao doente para dobrar o cotovelo da mesma forma que para o bíceps-reflexo e puxar o braço em direcção ao peito. Em seguida, tocar no tendão do tríceps acima do cotovelo por dois centímetros e observar a contracção do músculo tríceps e a extensão do mesmo no cotovelo. Outro método para avaliar o reflexo do tríceps é ter os pacientes a bater com os braços no seu braço. Certifique-se de que o paciente coloca todo o peso dos seus braços no seu. Em seguida, nesta posição, pressionar o tendão do tríceps e observar a extensão da contracção e do cotovelo do músculo tríceps.

A seguir em frente para testar os reflexos das extremidades inferiores. Começar com o reflexo patelar. Assegurar que as pernas do paciente estão penduradas na mesa. Coloque a sua mão sobre o quadríceps e bata firmemente no tendão patelar com a ponta pontiaguda do martelo. Sinta a contracção do quadríceps e observe a extensão no joelho. Se o paciente estiver deitado de costas, colocar o braço debaixo do joelho de modo a que o joelho fique dobrado a pouco menos de 90°. Depois bater com o martelo abaixo da rótula e procurar a contracção do quadríceps e a extensão do joelho.

P>Próximo, testar o reflexo de Aquiles. Numa posição sentada, coloque a mão debaixo do pé do paciente e parcialmente dorsiflex o tornozelo. Depois, com a extremidade mais larga do martelo, pressionar logo acima da inserção no aspecto posterior do calcâneo, o tendão de Aquiles e observar a contracção muscular da barriga da perna e a flexão plantar no tornozelo. Se o paciente estiver deitado, manter o pé numa posição parcialmente dorsiflexível com o maléolo medial virado para o tecto. O joelho deve ser flexionado e deitado de lado. Depois atacar directamente o tendão de Aquiles e observar o contrato do bezerro e sentir a flexão plantar no pé. Se o reflexo de Aquiles for afiado, uma taxa para o clonus do tornozelo. Pedir ao doente para dorsiflex o tornozelo activamente e manter o pé nesta posição. Observar para o clonus, que é uma contracção muscular rítmica. Mais de 3 traços clonados ou nenhuma assimetria entre os pés é anormal.

Finalmente, examinar o reflexo plantar superficial. Com o eixo do martelo, afagar suavemente a sola do pé começando lateralmente, perto do calcanhar e movendo-se para cima e através da bola do pé. Uma resposta normal seria o dedo grande do pé para baixo. Se não houver resposta do paciente, então aumentar a pressão. Como mencionado anteriormente, se houver uma desordem das vias piramidais ou dos neurónios motores superiores, o dedo grande do pé irá alastrar e os outros dedos do pé irão esparramar-se. Isto é referido como o sinal de Babinski.

p>Agora vamos rever os testes de coordenação, que incluem a avaliação dos movimentos recíprocos rápidos e a coordenação ponto-a-ponto, que podem ser alterados devido a disfunção cerebelar. Começando com movimentos rápidos de reciprocidade, fazer o paciente bater a palma da mão na coxa, depois virá-la e bater as palmas das costas da mão. Instruí-lo a repetir a mesma sequência várias vezes. Encoraje-o a fazê-lo mais rapidamente, enquanto avalia a sua rítmica. Depois peça ao paciente para repetir do outro lado e comparar.

P>Próximo, peça ao paciente para bater a ponta do seu dedo indicador contra a articulação distal do seu polegar e demonstrar o movimento repetido que deseja alcançar. Fazer o paciente executar o movimento com uma mão e depois com a outra. Comparar a forma como a tarefa é completada com cada mão, avaliando a velocidade e o ritmo. Os pacientes são muitas vezes um pouco mais lentos a realizar estas duas tarefas do lado não dominante. A incapacidade de executar movimentos alternados rápidos devido à doença cerebelar é chamada disdiadocinesia.

Para o teste final de movimentos alternados, peça ao paciente para bater a bola com o pé contra o chão ritmicamente, como na música. Fazer o paciente repetir o movimento com o pé oposto e comparar os lados. Normalmente, o movimento deve ser ritmado e executado sem qualquer dificuldade.

Proceder aos testes de coordenação ponto-a-ponto. O primeiro teste é chamado teste do dedo ao nariz. Peça a um paciente que use o seu dedo para tocar o seu dedo, depois o seu próprio nariz. Pedir-lhes que repitam a tarefa e encorajá-los a fazê-la mais rapidamente. Além disso, mova o dedo enquanto o paciente executa o movimento, fazendo o paciente procurar o alvo, enquanto avalia a precisão, velocidade e fluência das acções. Fazer com que o paciente repita o exercício com a mão oposta. Observar sinais de doença cerebelar, tais como movimentos esquerda-direita na aproximação ao alvo chamados Dismetria ou um tremor intencional.

O teste final de coordenação é chamado o critério “calcanhar para o joelho”. Fazer com que o paciente se deite e que desenhe o calcanhar direito para a área abaixo do joelho esquerdo e depois executar o calcanhar para cima e para baixo da canela. Fazer o paciente repetir o movimento do lado oposto. Avaliação para sinais de dismetria e fraqueza.

Testes de avaliação motora final envolvem um exame atento da marcha do paciente. Isto pode ajudar um clínico a detectar problemas incluindo fraqueza, distúrbios de movimento, espasticidade e doença cerebelar. Deve-se lembrar que por vezes o único sinal de uma perturbação neurológica grave é uma marcha com deficiência.

Para avaliar a marcha, peça ao paciente para se sentar e depois ficar de pé. Note-se a capacidade de manter uma postura equilibrada e erecta. A seguir, pedir ao doente para andar pela sala de exames. Repare como eles andam. Procure oscilação simétrica do braço; ritmo de marcha incluindo tempo de trânsito igual de cada perna; sinais de espasticidade, tais como circunferência; e quaisquer anomalias tais como tremores ou movimentos Havic. Nota Se o paciente se transformar num movimento suave ou vários pequenos passos, o que pode ser um sinal da doença de Parkinson.

Padrões de marcha específicos podem reflectir certas condições. Por exemplo, sofrer de fraqueza unilateral e espasticidade pode segurar o membro inferior afectado com rigidez para o manter estendido e fazer o membro deslizar à volta do corpo numa forma circundutora, quando andam. Isto é conhecido como marcha de hemiparesia. Outro tipo é a marcha dolorosa, onde ambos os lados são afectados e um padrão de “tosquia” adutor é observado em ambas as pernas. Um paciente com queda do pé, ou seja, com incapacidade de dorsiflexão do pé ou dedos devido a lesão muscular ou nervosa, tenderá a levantar o pé afectado para cima; a isto chama-se marcha em estepe. Uma marcha parkinsoniana é caracterizada por pequenos passos de baralhamento e uma lentidão geral de movimento. Os doentes com esta doença podem ter dificuldade em começar, mas também têm dificuldade em parar depois de começar e podem sentir-se impulsionados para a frente.

Estas observações gerais, existem alguns testes específicos para avaliar a marcha do doente. Por exemplo, andar de calcanhar e dedo do pé. Andar sobre os dedos dos pés testa a flexão plantar e, andar sobre os calcanhares avalia a força da flexão dorsal no tornozelo, o que ajuda a detectar fraqueza como se vê em pacientes com uma queda do pé. A seguir, pedir ao paciente para caminhar em linha recta, tocando o calcanhar de um pé ao pé do outro enquanto caminha sobre uma corda bamba. A incapacidade de andar desta forma com equilíbrio e coordenação pode ser um sinal de disfunção cerebelar.

Finalmente, realizar o teste de Romberg. Pedir ao doente para colocar os pés juntos, ficar em pé e manter o equilíbrio. A incapacidade de manter uma posição estável com os olhos abertos pode indicar disfunção cerebelar. Se o paciente conseguir manter o seu equilíbrio, então peça-lhes que fechem os olhos. Estar preparado para estabilizar o paciente, se necessário. Note-se a capacidade de manter o equilíbrio com os olhos fechados. O sinal de Romberg é considerado positivo quando o paciente consegue manter uma posição estável e vertical com os olhos abertos, mas o balanço exibe instabilidade – que é excessiva ou cai para um lado – com os olhos fechados. Isto é um sinal de uma desordem proprioceptiva.

Acabou de assistir a um reflexo vídeo, coordenação e teste de marcha de uma habilidade clínica JoVE. Nesta apresentação, revimos os tipos de reflexos que podem ser testados durante um encontro clínico e depois revimos as manobras envolvidas na coordenação e nos testes de marcha. Deverá agora ter uma melhor compreensão do objectivo destes testes e de como interpretar os resultados desta parte do exame, para alcançar um diferencial diagnóstico em caso de perturbações neurológicas. Como sempre, obrigado por assistir!

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *