Fibrilação atrial

Tem sido objecto de várias publicações de recomendações: a última versão europeia data de 2020 e a americana de 2014, com uma actualização em 2019.

Anulação de certos excitantes (álcool e cafeína) pode muitas vezes ajudar a espaçar os ataques paroxísticos. A dieta mediterrânica associada à suplementação com azeite poderia reduzir o risco de ocorrência desta desordem rítmica. O tratamento médico baseia-se em vários pontos:

  • redução da fibrilação (droga ou cardioversão), ou seja, obter um regresso ao ritmo sinusal, normal;
  • duzir o risco de recorrência;
  • baixo o ritmo cardíaco durante a arritmia, permitindo assim uma melhor tolerância da mesma;

  • prevenção de complicações embólicas especialmente.

A redução da fibrilaçãoModificar

Consiste num regresso a um ritmo normal chamado ritmo sinusal. Também se chama cardioversão.

Pode ser conseguido através da administração de drogas ou por choque eléctrico externo. Em casos de fibrilação atrial inferior a 48 h, pode ser tentada de imediato, sem precauções especiais. Se a data de início for desconhecida ou mais antiga, deve ser precedida pelo início de uma terapia anticoagulante eficaz durante um mínimo de 3 semanas, ou após um ecocardiograma transesofágico de seguimento concebido para verificar a ausência de trombos acumulados nos átrios.

Cardioversion parece ser tanto mais eficaz do ponto de vista médico quanto mais recente for a fibrilação, datando de há menos de 6 meses. O risco de recorrência de FA a curto prazo parece de facto ainda mais limitado quando a condição de fibrilação era muito curta e controlada desde o início, quando não houve tentativas repetidas e infrutíferas de redução, e naturalmente quando não há noção de uma condição cardíaca patológica já de longa data.

Drug reduction can be achieved by administration of amiodarone or flecainide anti-arrhythmics, orally or intravenously. Em alguns casos, esta redução pode ser feita pelo próprio paciente em regime ambulatório (sem hospitalização), tomando uma única dose oral de um medicamento antiarrítmico logo que os sintomas apareçam (pill-in-the-pocket approach).

A redução eléctrica (desfibrilação) é feita sob breve anestesia geral, através da administração de um choque eléctrico de curta duração no peito do paciente. Não deve haver overdose de qualquer digitalis que possa ser prescrita quando o choque é entregue.

Manutenção do ritmo sinusalModificar

Após a redução, é realizada através da prescrição de drogas anti-arrítmicas orais (exemplos de moléculas utilizáveis: amiodarona, dronedarona, propafenona, disopiramida, sotalol (beta-bloqueador com efeito estabilizador de membrana – ASM), flecainida e quinidina). Contudo, a taxa de recorrência permanece elevada.

A prescrição de tratamento antiarrítmico não é obrigatória se for um primeiro ataque, de resolução rápida, com uma tolerância correcta e a ausência de doença cardíaca subjacente.

Perda de peso (em pacientes obesos) reduz substancialmente o risco de recorrência. Da mesma forma, o exercício ajuda a estabilizar a frequência.

Controlo da frequência cardíacaModificar

Quando as tentativas de redução não tiveram êxito, ou há uma contra-indicação para a redução, basta abrandar a frequência cardíaca para evitar o desenvolvimento de sintomas incapacitantes e de baixa tolerância cardíaca. A simples desaceleração da arritmia seria mais eficaz, em termos de hospitalização e mortalidade, do que tentar regular o ritmo ou prevenir a recorrência da desordem rítmica. Do mesmo modo, na insuficiência cardíaca, uma atitude agressiva que visa reduzir a fibrilação e manter o ritmo sinusal por meios medicamentosos não parece ser superior em termos de morbi-mortalidade e evolução ao longo do tempo, em comparação com uma atitude que apenas abranda e controla o ritmo cardíaco.

Drogas tais como beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais bradicárdicos de cálcio (diltiazem e verapamil), bem como digoxina – e em menor grau amiodarona, devido aos seus múltiplos efeitos secundários a longo prazo – podem ser utilizados.

O objectivo é manter o ritmo cardíaco em repouso a menos de 80 batimentos por minuto, mas um controlo menos rigoroso (ritmo de repouso inferior a 110/min) parece ser igualmente eficaz.

Se isto falhar, é possível efectuar uma “desconexão” entre os átrios cardíacos e os ventrículos usando uma técnica de radiofrequência que destruirá o seu feixe. Este método requer a colocação de um pacemaker permanente.

Prevenção da formação de trombos no átrioModificar

Quando se inicia uma terapia anticoagulante para a prevenção de eventos tromboembólicos cerebrais, não é necessário organizar uma relé com heparina (heparina não fracturada), ao contrário do tratamento da doença tromboembólica venosa (flebite ou embolia pulmonar).

Como regra geral, o tratamento anticoagulante é continuado durante pelo menos 1 mês após a redução e depois parado se a arritmia tiver desaparecido e houver uma elevada probabilidade de não se repetir.

Se a arritmia persistir ou se a manutenção em ritmo sinusal parecer aleatória (fibrilação atrial paroxística), a manutenção da anticoagulação deve ser discutida de acordo com o risco estimado de complicação tromboembólica. Em 2001, foi criada a pontuação CHADS2 para este fim. São as iniciais de “Insuficiência Cardíaca”, “Hipertensão”, “Idade” (mais de 75 anos), “Diabetes” e “AVC” (AVC anterior). A presença de cada item conta para um ponto, excepto para o último (acidente neurológico), que conta para dois pontos (explicando o “2” no nome da pontuação). Esta pontuação está correlacionada com o risco de complicações trombóticas. Esta pontuação foi concluída em 2010, denominada CHA2DS2-VASc, incluindo além disso outros critérios: sexo feminino, a presença de doença vascular e uma idade intermédia (entre 65-75 anos). Na prática, uma pontuação de 1 ou 0 indica uma pontuação baixa e nenhuma necessidade de tratamento anticoagulante. No caso de doença mitral significativa (estenose mitral ou insuficiência mitral), o risco de trombose é elevado, independentemente da pontuação CHADS2, e o tratamento anticoagulante é indicado. O risco também varia de acordo com o tipo de fibrilação: é maior se for permanente ou persistente do que se for apenas paroxístico. Do mesmo modo, não é claro se o risco aumenta para além de um limiar (“carga de fibrilação atrial”) ou se este aumento do risco é contínuo com a duração da arritmia.

Em alguns casos, o risco de tratamento anticoagulante parece ser superior ao benefício esperado; nestes casos, é preferível o uso de agentes antiplaquetários: principalmente aspirina. Esta última molécula mostrou alguma eficácia na prevenção de eventos embólicos, mas em muito menor grau do que o tratamento anticoagulante. A adição de clopidogrel diminui significativamente o risco vascular mas aumenta o risco de hemorragia.

Ximelagatran, um inibidor de trombina, é relatado como sendo pelo menos tão eficaz como o antivitamínico Ks, mas o seu desenvolvimento foi interrompido devido aos efeitos secundários hepáticos. Outra molécula do mesmo tipo, dabigatran, parece promissora, com uma eficácia pelo menos comparável à das antivitaminas K e um menor risco de hemorragia. Outras moléculas da classe inibidora do factor Xa, como o rivaroxaban e o apixaban, têm resultados equivalentes. Estes medicamentos têm a vantagem de não exigirem um controlo regular do INR por amostragem repetida de sangue. As suas desvantagens são a ausência de um antídoto (mas estão a ser desenvolvidos) em caso de hemorragia (mas a curta semi-vida das moléculas em consideração limita este risco em princípio), bem como o seu custo não negligenciável.

Um dos problemas essenciais deste tipo de tratamento, seja ele qual for, é a estimativa empírica do risco de hemorragia. Pode ser ajudado calculando uma pontuação HAS-BLED com base em vários critérios: hipertensão não controlada (1), insuficiência renal (1) ou hepática (1), histórico de AVC (1), histórico de hemorragia(1), INR(1) instável, idade superior a 65 anos, uso de drogas(1) ou álcool(1). A pontuação é 9, um acrónimo para “Hipertensão, Função renal anormal ou hepática, AVC, Hemorragia, INR labial, Eldery, Drogas ou álcool”. Deve notar-se, no entanto, que alguns dos critérios de risco de hemorragia são os mesmos que os de eventos embólicos. Uma pontuação elevada HAS-BLED não contra-indica a prescrição de VKAs, dependendo da relação risco-benefício. Os doentes com uma elevada pontuação HAS-BLED devem ser acompanhados mais de perto se forem tratados.

Uma alternativa, em caso de contra-indicação a anticoagulantes, é o fechamento do átrio esquerdo, uma pequena bolsa sem saída no átrio esquerdo onde os trombos se formam com mais frequência. Esta técnica é realizada por cateterização transeptal (passagem no átrio esquerdo através do septo interatrial), sob controlo de ultra-sons de cobertura e transesofágico num paciente sob anestesia geral. Conduz à colocação de um dispositivo para ocluir o átrio. Dá resultados equivalentes à antivitamina K.

Tratamento da causaModificar

Se foi determinada uma causa, o tratamento da causa, quando possível, é muitas vezes a forma mais simples de tratar a arritmia de forma permanente: tratamento do hipertiroidismo, cirurgia das válvulas…

Técnicas BlativasModificar

Artigo detalhado: ablação por radiofrequência.

As fibrilações atriais mais frequentes têm origem em focos de activação localizados ao nível do influxo das veias pulmonares no átrio esquerdo: o isolamento eléctrico das veias pulmonares por meios endocavitários (ablação por radiofrequência) reduz muito significativamente o risco de recorrência em comparação com a terapia antiarrítmica convencional e tem sido praticada desde o final dos anos 90. No entanto, é uma técnica longa e complexa (exigindo a passagem de um cateter especial no átrio esquerdo através do septo interatrial: cateterização trans-septal), com um risco de complicações de pouco mais de 5% com, essencialmente, estreitamento das veias pulmonares e derrames pericárdicos compressivos (tamponamento). O risco embólico permanece controverso após o procedimento e é geralmente recomendado que os anticoagulantes sejam continuados durante alguns meses. Finalmente, a recorrência da arritmia é uma possibilidade frequente, mesmo a longo prazo, que pode levar a uma nova intervenção. Por conseguinte, não é possível, nestas condições, falar de uma “cura”.

Estas técnicas, são de momento, essencialmente utilizadas em casos de fibrilação atrial recorrente e mal tolerada, apesar de um tratamento anti-arrítmico óptimo. No entanto, podem ser discutidos como primeira intenção em alguns casos (AC/FA paroxística sobre coração saudável, especialmente na área do desporto, ou cardiomiopatia rítmica). A sua utilização na insuficiência cardíaca parece revelar-se mais interessante para o conforto dos pacientes em causa.

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