Gestão terapêutica da fibromialgia: novas recomendações europeias (Eular)

Fibromialgia, uma condição polimórfica de prevalência incerta
Fibromialgia é uma condição expressa por:

  • dores musculares ou articulares permanentes,
  • fadigacrónica, especialmente de manhã,
  • perturbações do sono por vezes relacionadas com a síndrome das pernas inquietas,
  • sintomas depressivos ou distúrbios de ansiedade,
  • incapacidade de realizar uma tarefa ou exercício físico devido a dores musculares.

Fibromialgia afecta principalmente as mulheres (80% dos casos) entre 30 e 50 anos. Estima-se que cerca de 2% da população europeia seria afectada por esta doença, mas este número é baseado em estimativas frouxas.
As recomendações europeias anteriores sobre fibromialgia eram de 2007, com fracas provas científicas
As recomendações anteriores da EULAR sobre fibromialgia eram de 2007. Poucos estudos estavam disponíveis nessa altura (“pobreza de informação e provas científicas”), com a fibromialgia ainda imperfeitamente definida nessa altura, e mesmo negada como entidade da doença por direito próprio em alguns países. As recomendações EULAR de 2007 basearam-se portanto em consenso profissional, sem poder ser baseadas em provas.
mas desde então, “um número considerável de ensaios clínicos” têm sido publicados. Em 2015, a EULAR sentiu portanto que tinha chegado o momento de rever esta nova literatura numa tentativa de fornecer uma actualização sobre a eficácia dos tratamentos medicamentosos e não medicamentosos na gestão da fibromialgia.
Esta revisão foi publicada em Julho de 2016 na revista Annals of Rheumatic Diseases (uma revista detida conjuntamente pela BMJ e pela EULAR).
Uma análise de estudos à luz de 4 critérios de avaliação
Em 2015, os peritos da EULAR de 12 países europeus seleccionaram 107 revisões ou meta-análises de 275 artigos, que por sua vez foram analisados a partir de uma base de dados de mais de 2000 publicações.
A estas 107 revisões ou meta-análises, os peritos da EULAR aplicaram uma grelha de análise que reteve 4 critérios de avaliação para uma possível eficácia terapêutica:

  1. uma diminuição da síndrome da dor,
  2. uma diminuição da sensação de fadiga crónica,
  3. uma melhoria do sono,
  4. uma diminuição da incapacidade induzida pela fibromialgia na vida quotidiana.
  5. /ol>>br>A recomendação geral de uma gestão personalizada e multidisciplinar
    PeritosEULELAR recomendam em primeiro lugar que cada paciente receba um tratamento adaptado aos seus próprios sintomas e necessidades de fibromialgia.lém disso, salientam a necessidade de educar o doente sobre a sua doença desde o momento do diagnóstico: explicar-lhe os seus sintomas de acordo com o seu nível de compreensão, o seu tratamento, e depois possivelmente encorajá-lo a participar em sessões de educação terapêutica, se possível (no hospital, por exemplo), para que possa integrar melhor estes dados, o tratamento realizado, as possíveis adaptações a realizar, reforçar a motivação, planear a actividade física, aumentar a autonomia, etc.
    Além disso, observam que as abordagens multidisciplinares (utilizando múltiplos tipos de tratamento) parecem ser mais eficazes para o alívio a curto prazo da fibromialgia e “fracamente” recomendam esta abordagem.
    Exercício, a única recomendação classificada como “forte” pela EULAR
    De acordo com os peritos da EULAR, a única modalidade terapêutica que pode ser “fortemente” recomendada como tratamento de primeira linha na gestão da fibromialgia é o exercício. De facto, os estudos analisados reconheceram que o exercício é significativamente eficaz contra a dor e a incapacidade funcional. É uma terapia não medicamentosa barata com ausência de efeitos adversos, se praticada correctamente.

    Os dados apresentados nos estudos, por outro lado, não distinguem os benefícios do exercício aeróbico daqueles relacionados com a melhoria da força muscular.

    Esta recomendação de exercício físico adaptado já foi mencionada no relatório de orientação HAS sobre fibromialgia publicado em 2010 e na sua Folha de Notícias & Prática publicada em 2011.

    Muitas terapias alternativas “fracamente “recomendadas
    Práticas do tipo movimento meditativo (yoga, tai chi, qi gong, etc.) são “fracamente” aprovadas pelos peritos da EULAR, mas parecem ter um efeito positivo no sono, fadiga e qualidade de vida, enquanto as práticas de relaxamento puramente meditativas têm um fraco efeito positivo na qualidade de vida e na dor.

Idem para acupunctura (que parece melhorar a dor e a fadiga) e tratamentos spa (que podem aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida).
br>Outras terapias alternativas não recomendadas, quiroprática “fortemente desencorajada”
Algumas práticas alternativas não são recomendadas devido à falta de provas de eficácia: biofeedback, hipnoterapia, massagem, SAM-e (S-adenosil-L-metionina), capsaicina, homeopatia, visualização guiada.
Também a quiroprática é fortemente desencorajada por razões de segurança (“cerca de 50% dos pacientes experimentam efeitos adversos ligeiros a moderados após manipulação da coluna vertebral”, afirmam os autores após análise de 13 estudos).

A gestão psicoterapêutica de segunda intervenção “fracamente” recomendada
As psicoterapias são “fracamente” recomendadas pela EULAR, como tratamento de segunda linha (ver árvores de decisão abaixo), para pacientes com distúrbios de humor ou que estejam a lutar para lidar com a sua fibromialgia. Em particular, as terapias comportamentais e cognitivas demonstraram uma pequena mas significativa capacidade de reduzir de forma sustentável os sintomas da dor e da incapacidade, e de aliviar as perturbações de humor.

Tratamentos medicinais geralmente “fracamente” aprovados pela EULAR, utilizáveis como segunda linha se necessário
Tratamentos medicinais também podem ser considerados como segunda linha (ver árvores de decisão abaixo).
Para aqueles com sintomas predominantemente dolorosos, algumas substâncias são “fracamente” recomendadas pelos especialistas EULAR: duloxetina, pregabalina, tramadol.
br>Para aqueles com distúrbios significativos do sono, amitriptriptina, ciclobenzaprina (não comercializada em França) e pregabalina são também “fracamente” recomendadas.

EULELAR peritos aconselham “fracamente” contra os AINEs, MAOIs, e inibidores selectivos da recaptação de serotonina devido à sua falta de eficácia, mas “fortemente” aconselham contra a hormona de crescimento humano, oxibato de sódio, analgésicos opióides de nível 3, e corticosteróides devido ao seu perfil de efeitos adversos e à falta de provas de eficácia.

Não há dados disponíveis sobre canabinóides, nem sobre substâncias antipsicóticas nesta indicação.
Uma árvore de decisão resumida que coloca os tratamentos sem drogas como primeira linha
Uma árvore de decisão é proposta nas recomendações EULAR, que coloca os tratamentos sem drogas como primeira linha (exercício) na gestão da fibromialgia:
br>>No caso de falha desta gestão, recomenda-se um tratamento individualizado adicional (ver segunda árvore de decisão abaixo). Os tratamentos farmacológicos devem, segundo os autores, ser reservados aos doentes em que estas terapias físicas não tenham melhorado significativamente os sintomas e a qualidade de vida :

Avenidas de investigação para uma melhor gestão da fibromialgia
Os peritos da EULAR concluem as suas recomendações sugerindo vias de investigação para uma melhor gestão da fibromialgia. Em particular:
  • que tipos de exercício físico para uma maior eficácia deste tratamento?
  • Pode a eficácia de uma modalidade terapêutica ser prevista pelas características de um paciente?
  • que tratamentos em caso de comorbidade com osteoartrite?
  • li> quando combinar tratamento medicamentoso com tratamentos não medicamentosos?

Outras
recomendações EULAR sobre fibromialgia, Julho 2016.
Macfarlane GJ et al. “EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia”, Ann Rheum Dis doi:10.1136
O relatório de orientação da HAS sobre fibromialgia, Julho de 2010.
Síndrome de fibromialgia em adultos
A folha de notícias &A prática da HAS sobre fibromialgia, Junho de 2011.
Fibromialgia adulta: promovendo uma gestão precoce e graduada
Em VIDAL.fr:
Dores adultos
Gestão da dor, particularmente crónica e intratável: que desenvolvimentos? Entrevista com Pr Alain Serrie (Julho 2015)

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