Lavaliação do papel da nova imagem cardíaca em pacientes com dores no peito

Angiografia de artéria coronária ATC (CCTA) é uma técnica de detecção de doença arterial coronária (CAD), com sensibilidade e valores preditivos negativos superiores a 90% 1-4. Os pacientes com resultados normais de CCTA têm um prognóstico excelente e não requerem testes adicionais para a CAD 5, contudo, tal como a angiografia coronária invasiva (CATH), o CCTA é um teste anatómico e não pode prever de forma fiável o comprometimento do fluxo (significado funcional) das estenoses coronárias.

Por esta razão, em aproximadamente 15-25% dos pacientes, podem ser necessários testes funcionais adicionais após o CCTA, geralmente sob a forma de testes de resistência 6-8. realizados por exercício ou stress farmacológico com monitorização electrocardiográfica e, frequentemente, a imagem de perfusão miocárdica por cintilografia nuclear (MPI) ou a detecção de anomalias de contracção por ecocardiografia.Além disso, em pacientes com doença arterial coronária, o CCTA por si só não é um teste adequado, porque na maioria dos casos existem múltiplas lesões que são possíveis fontes de isquemia Nas últimas duas décadas, o número de estudos de stress anormal diminuiu drasticamente, de 40,9% em 1991 para 8,7% em 2009,9 sublinhando a necessidade de um mecanismo preciso para identificar os pacientes que mais beneficiam da angiografia invasiva.

Myocardial computed tomographic perfusion (CTP) and fractional computed tomography-derived flow reserves (CT-FFR) have emerged as promising ways to identify ischemia when there is coronary artery disease identified by CCTA. Os dois testes fornecem resultados diferentes e talvez informação complementar Reserva de fluxo fraccionada (FFR) mede a diferença de fluxo criada por uma estenose coronária antes e depois da administração de um vasodilatador medindo a queda de pressão através da estenose, Reserva de fluxo coronária (CFR) mede o fluxo na vasodilatação máxima em relação ao fluxo em repouso numa dada árvore arterial.

Este é um estudo observacional prospectivo concebido para avaliar o papel da dinâmica de perfusão tomográfica computorizada (CTP) e da reserva de fluxo fracionário derivado da tomografia computorizada (CT-FFR) em doentes com desconforto torácico Os doentes com lesões superiores a 50% qualificam-se para ser um sujeito no estudo CTP/CT-FFR 49. Aqueles que concordam com isto estão planeados que o CT-FFR e o CTP serão realizados dentro de sessenta dias após a primeira CTA coronária Uma CTA será realizada em repouso para o FFR.O paciente fará então um intervalo de aproximadamente 30 minutos, o regadenoson será então administrado e o procedimento de TC dinâmico será Se os pacientes forem considerados apropriados para a angiografia invasiva pelo médico tratante, as lesões coronárias entre 40% e 80% receberão uma medição do fluxo fraccionário realizada se indicada numa base clínica Estenose de vasos com menos de 1,5 mm será excluída do estudo, o CT-FFR e o CTP serão realizados nestes pacientes no prazo de 60 dias após o angiograma coronário índice.

O scanner CT a ser utilizado para este estudo é um scanner de 320 detectores Aquilion ONE ViSION edition array com elementos detectores de 0,5 mm de largura nominal (Toshiba Medical Systems, Otawara, Japão) O scanner tem um tempo mínimo de rotação de 275 ms. O software de aquisição de CT inclui uma nova tecnologia de redução de dose (Adaptive Iterative Dose Reduction 3D (AIDR 3D) Toshiba Medical Systems, Otawara, Japão).

Antes dos procedimentos de imagem

Os doentes terão duas linhas intravenosas de 18-20 gauge, uma de preferência numa veia anticubital para administração de contraste.

Coronary CT for FFR

Todos os pacientes receberão nitroglicerina sublingual antes da varredura para assegurar a vasodilatação, enquanto que serão administrados beta-bloqueadores orais e/ou intravenosos adicionais para atingir uma frequência cardíaca de

Para o CT-FFR, será aplicado um protocolo padrão para CTA coronária, de acordo com o protocolo estabelecido no Hospital Geral de Lancaster.Antes da análise, será utilizado um algoritmo de rastreio automático de bolus (SUREStart) para cronometrar a aquisição da imagem durante a fase arterial ao nível do contraste máximo ou próximo deste. Os parâmetros de análise serão os seguintes: modo de aquisição de volume de meia varredura de um coração com colimação do detector 320 x 0,5 mm ou menos necessária para cobrir o coração (normalmente 120 mm); tensão do tubo 100-120 kV; tempo de rotação do pórtico 270 ms. Para ajustar o tamanho do paciente, o potencial do tubo (kV) e a corrente do tubo (mA) são determinados com a utilização do controlo automático da exposição (SUREExposure3D e SUREkV, Toshiba Medical Systems). Estas características reduzem os desvios de qualidade de imagem ajustando os parâmetros de aquisição para o hábito corporal.

O desencadeamento de um electrocardiograma prospectivo (ECG) será utilizado para obter 70-99% dos índices relevantes de R-R para dose de radiação (índice de dose CT (CTDI vol), produto de comprimento de dose (DLP), e tamanho do paciente) será obtido para cada exame. (SSD) e dose efectiva (ED) serão calculadas utilizando factores de conversão de acordo com a metodologia padrão.

p>Quatro fases do intervalo R-R (RR) serão reconstruídas cobrindo o intervalo de 70% a 99% (tipicamente 70%, 80%, 90% e 99%). Os parâmetros de reconstrução serão os seguintes: Meio de Campo de Vista Calibrado (CFOV), Convolução do Filtro (FC) 03 kernel de reconstrução, 0,5 mm de espessura de aquisição com um intervalo de 0,25 mm, reconstrução iterativa AIDR 3D. correcção AIDR 3D e FIRST serão usadas se disponíveis.

Procedimento CTP Dinâmico

O procedimento CTP envolve a infusão de um stressor e um bolus de contraste antes da imagem Ver Figura 2 para uma representação do procedimento CTP e Tabela 1 para parâmetros CTP.A escolha do agente de stress para este estudo é o regadenoson (Lexiscan), um teste de stress nuclear padrão vasodilatador amplamente utilizado anteriormente na perfusão de CT (12). O regadenoson foi escolhido pela sua facilidade de utilização e perfil favorável de segurança/tolerabilidade do paciente (37). O seu mecanismo de acção é a vasodilatação da vasculatura coronária e o aumento do fluxo sanguíneo coronário As artérias com estenose hemodinamicamente significativa não são tão capazes de aumentar o fluxo, resultando numa relativa subperfusão a jusante do território.

Investigadores utilizarão a dose intravenosa padrão de Lexiscan recomendada para testes de stress nuclear nesta população, 5 ml (0,4 mg) .Lexiscan, que vem numa seringa pré-cheia de 5 ml contendo 0,4 mg de regadenoson, administrada como injecção (aproximadamente 10-15 segundos) numa veia periférica seguida imediatamente de um enxaguamento salino de 5 ml.A Adenda 1 fornece procedimentos de estudo detalhados para a perfusão miocárdica, incluindo a utilização do Lexiscan, e a Adenda 2 fornece as Directrizes Administrativas do Lexiscan Hospital Geral de Lancaster.

Um ECG de 12 derivações será realizado na linha de base, após o que o monitor de ritmo para a TC será O paciente será posicionado em supino no pórtico da TC com monitorização contínua do ECG após a realização do ECG de linha de base como acima Se a frequência cardíaca for superior a 65 batimentos/min e a pressão arterial for superior a 100/60 mm Hg metoprolol será administrado de acordo com o protocolo estabelecido de Lancaster General Health (LGH) para doenças coronárias. O regadenoson será injectado a 0,4 mg/mL, seguido de 5 mL de soro fisiológico. Um minuto após a administração de regadenoson, o scanner será instruído para adquirir o ritmo cardíaco e ajustar o tempo de rotação do pórtico. Se o paciente estiver estável e tiver um ritmo cardíaco constante, 50 cc de contraste serão administrados o mais tardar 1,5 minutos após a administração de regadenoson seguido de 30 cc – 50 cc de soro fisiológico normal. A análise prospectiva será realizada a 70% – 80% do ciclo R – R para cada batimento cardíaco durante um total de 25 segundos. O fluxo de sangue do miocárdio será calculado para 17 segmentos (Tabela I). Um ECG de 12 derivações será obtido imediatamente após a aquisição da imagem e cada minuto subsequente durante 5 minutos. Se o ECG mudar, o ECG será repetido a cada 60-90 segundos até voltar à linha de base.

Para pacientes que sofrem de eventos adversos induzidos pelo stress durante a PTC, a aminofilina deve ser administrada IV por um médico co-investigador numa dose de 50 a 250 mg, utilizando a dose eficaz mais baixa Aminofilina intravenosa é um inibidor não selectivo da fosfodiesterase aprovado pela FDA para o tratamento dos sintomas e da obstrução reversível das vias respiratórias devido à asma e outras doenças pulmonares crónicas.Além disso, é amplamente aceite como o principal agente de reversão da adenosina, dipiridamole, e regadenoson quando os doentes experimentam reacções adversas induzidas pelo stress vasodilatador em testes de stress cardíaco nuclear. A dose utilizada para reacções durante os testes de resistência e que o investigador utilizará para reacções durante a PTC é inferior à dose aprovada pela FDA de 5,7 mg/kg utilizada em doentes com sintomas de doença pulmonar.

O exame PTC será pontuado utilizando o padrão padrão de 17 segmentos do miocárdio recomendado pela American College of Cardiology Foundation/American Heart Association for Nuclear myocardial perfusion and stress e ecocardiography, em comparação com o aspecto miocárdico a partir da ATC coronária de base. Em condições hiperemicas (vasodilatação coronária durante a infusão de regadenoson) indicam possível isquemia.

P>Assistência clínica

Se clinicamente indicado pelo estudo inicial da AIC e CTP, a angiografia invasiva é realizada a critério do cardiologista avaliador com base na avaliação clínica. As lesões entre 40% e 80% serão submetidas a FFR, enquanto a angiografia coronária e a FFR dos pacientes serão por Penn Medicine Lancaster General Health protocol.

P>P>Avaliação a longo prazo

P>As fichas médicas dos pacientes serão revistas para resultados cardíacos a longo prazo (eventos de MACE, etc.) 1 ano após o procedimento de estudo, sem envolvimento directo do paciente.

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