Os estabelecimentos de saúde, entre concorrência e cooperação nos territórios

Como na maioria dos países industrializados, o sistema de saúde francês tem vindo a sofrer profundas reformas há cerca de trinta anos. Com dois objectivos principais: desenvolver uma política de saúde pública destinada a alcançar o bem-estar da população bem como a qualidade dos cuidados, e melhorar a eficiência económica numa lógica de gestão do controlo de custos.

Um arsenal legislativo que tem vindo a expandir-se nas últimas duas décadas

Esta procura de eficiência económica foi iniciada pelas portarias Juppé de 1996 que introduziram o T2A (activity-based pricing), um modelo único de preços para o mesmo serviço, independentemente do estabelecimento.

Em 2009, a lei “Hospital Patients Health Territory” (HPST) incentivou as lógicas de rede, a fim de permitir, entre outras coisas, a redução dos custos de produção e a partilha de recursos (especialmente os mais caros ou raros, tais como equipamento pesado e médicos com conhecimentos altamente especializados).

A lei de 2016 sobre a modernização do sistema de saúde, entretanto, reorienta os esforços para vias e territórios de cuidados de saúde, encorajando explicitamente a cooperação entre os vários intervenientes.

Finalmente, dentro de alguns dias ou semanas, serão revelados os termos da “estratégia de transformação do sistema de saúde” (STSS), cuja consulta foi lançada em Fevereiro de 2018 em torno de cinco grandes projectos: qualidade dos cuidados, sistema de remuneração e financiamento, e-saúde, formação e finalmente a organização territorial dos cuidados.

Este contexto legislativo informa as grandes questões do sector, tanto quanto põe em prática os ajustamentos necessários. Reflecte duas grandes tendências que em grande parte explicam os desafios que o nosso sistema de saúde está actualmente a enfrentar. Por um lado, a cooperação, que é certamente necessária, como o legislador nos lembra sem ambiguidade, mas que é no entanto complexa de implementar. Por outro lado, a competição, um termo perturbador num sector onde os valores caritativos originais permanecem fortes, mas no entanto explícito quanto às realidades no terreno.

Agnès Buzyn, Ministra da Solidariedade e Saúde, apresenta a estratégia nacional de saúde para 2018-2022 na École des Hautes Études en Santé Publique.

Cooperação: uma necessidade impulsionada pelas autoridades públicas

Cooperação entre estabelecimentos tem constituído uma prioridade para as políticas de saúde durante vários anos. Para o efeito, foram criados sucessivamente vários agrupamentos e comunidades: agrupamentos de cooperação sanitária em 1996, que permitiram a mutualização de recursos de todos os tipos, nomeadamente plataformas técnicas partilhadas; comunidades hospitalares territoriais em 2010, destinadas a desenvolver complementaridades e laços mais estreitos entre estabelecimentos com base num projecto médico; agrupamentos hospitalares territoriais em 2016, a fim de construir uma cooperação entre estabelecimentos públicos em torno de um projecto médico partilhado à escala territorial.

Estas medidas dizem respeito aos estabelecimentos públicos, mas as clínicas privadas não são deixadas de fora. Este sector tem sido caracterizado desde 2010 por uma maior concentração, sendo a Elsan agora o líder na hospitalização privada em França com cerca de 120 estabelecimentos. Além disso, o grupo acaba de anunciar que está agora estruturado em 38 territórios de saúde, confirmando de passagem a necessidade de raciocinar numa lógica colectiva de proximidade territorial.

p>Adicionar a isto o fim da divisão tradicional público/privado. Cada vez mais, os estabelecimentos são levados a trabalhar em conjunto, a reunir equipamento pesado – para o qual a Agência Regional de Saúde (ARS) apenas atribui as suas autorizações em dribs and drabs, de acordo com as necessidades estimadas de um território – ou mesmo a partilhar pessoal, incluindo pessoal médico.p>Cooperação entre estabelecimentos públicos e privados existe; além disso, são anunciadas regularmente novas iniciativas. Os seus efeitos positivos na inovação são geralmente reconhecidos. Apontam ainda mais para o interesse do raciocínio à escala territorial.

Todos os indicadores parecem, portanto, estar no verde, e podemos interrogar-nos sobre o sentido do STSS em querer melhorar (novamente) a organização territorial dos cuidados.

Competição na saúde: aberração ou generalidade?

No entanto, por detrás destas cooperações aparentemente exemplares encontra-se uma realidade menos lisonjeira, enraizada em princípios ideológicos solidamente ancorados e por vezes em imperativos económicos brutais.

Os sistemas de saúde dos nossos países desenvolvidos são de facto historicamente derivados da caridade. Explicitamente mencionado na Declaração Universal dos Direitos do Homem de 1948 (Artigo 22), o direito à segurança social é um dos direitos fundamentais. No entanto, embora os estabelecimentos de saúde pudessem parecer, à primeira vista, ter sido poupados da noção de concorrência, esta tem vindo gradualmente a intrometer-se à medida que as reformas têm progredido.

As atribuições regionais de actividade ou as autorizações de equipamento pesado feitas pela ARS são um primeiro exemplo, muitas vezes pouco conhecido do público em geral. A atractividade de um estabelecimento em relação aos seus pacientes actuais ou potenciais é outra, amplamente divulgada pelas várias classificações – de hospitais e/ou clínicas – publicadas por revistas gerais. Além disso, para além de contar as suas quotas de mercado, o próprio Banco Francês de Dados Hospitalares (BDHF) avalia a atractividade uns dos outros.

Bem os sectores público e privado estão envolvidos. Para os hospitais franceses, o T2A (preços baseados em actividades de 1996) transformou a área de captação tradicional de um estabelecimento – anteriormente tomada como um dado geográfico. Agora obriga os hospitais a oferecer actividades de qualidade suficiente para serem conhecidas, reconhecidas e, portanto, prescritas. Do mesmo modo, no sector privado, as clínicas organizaram-se para serem mais eficientes, reorientando-se para as actividades mais rentáveis, como a cirurgia. Estes são, nem mais nem menos, do que actores numa situação competitiva.

Estabelecimentos em coopetição

Para os estabelecimentos de saúde, a linha entre competição e cooperação acaba por ser bastante ténue. Estão, portanto, a revelar-se numa situação de coopetição, um neologismo composto pelos termos “cooperação” e “competição”, que se refere ao encontro de actores de outra forma concorrentes. Este conceito, introduzido nos anos 90, está agora a dar origem a uma grande quantidade de investigação em gestão estratégica.

O que é a coopetição?

No campo da saúde, as relações competitivas são mais frequentemente negadas à primeira vista (a fortiori pelo pessoal médico), como sendo contrárias aos valores caritativos originais. No entanto, como já salientámos, estão muito presentes, e frontais (mesmo ferozes) em certas actividades. Contudo, ao mesmo tempo, estamos a assistir ao desenvolvimento de numerosos projectos de colaboração, por vezes ambiciosos, que reúnem múltiplos actores à escala territorial. Mencionemos, entre muitos outros, o projecto “Ficheiro de Comunicação em Cancerologia” desenvolvido por iniciativa da ARS e das Redes Regionais contra o Cancro, em cada território regional.

Mas nem tudo é cor-de-rosa, e muitos projectos encontram dificuldades de implementação. Imaginado pela gestão de topo das instituições, algumas delas revelam-se difíceis de implementar no terreno, sendo o pessoal apresentado com um facto consumado e nem sempre apoiado.

Conhecimento do território, um factor-chave

Para as instituições de saúde, a cooperação é uma realidade que se joga ao nível do território. De facto, é necessário pensar em percursos de cuidados entre estabelecimentos, num perímetro geográfico relativamente pequeno para permanecer acessível ao doente.

A implementação de tais percursos lembra-nos de passagem como é crucial o desafio das relações entre os estabelecimentos e a medicina urbana. Além disso, é um dos pontos-chave do futuro STSS.

As várias leis que estruturaram o sistema de saúde francês nos últimos trinta anos contribuíram todas para reforçar esta dimensão regional.

Territorialização parece ser o instrumento para reduzir as desigualdades e custos sócio-espaciais, enquanto que a regionalização é considerada como uma fonte de poupança e uma fonte de colaborações. Ao mesmo tempo, o utilizador foi transformado num cliente, com livre escolha permitindo ao paciente tornar-se um actor no seu percurso de cuidados.

Nestas condições, os estabelecimentos de saúde devem preocupar-se com a sua atractividade e rever as suas estratégias. Uma vez que estão a provar estar em competição uns com os outros, é imperativo que tenham um bom conhecimento das características da sua população e dos seus ambientes actuais e futuros.

Apenas nesta condição podem esperar aumentar a sua quota de mercado, de modo a atingir uma massa crítica de actividade que garanta a rentabilidade da estrutura, a manutenção da qualidade dos cuidados e a estabilidade das equipas médicas e de enfermagem.

Um novo conceito: o território sanitário

Os estabelecimentos de saúde estão situados num território geográfico para o qual drenam os pacientes de acordo com as especialidades e especificidades oferecidas. Em 2003, surgiu um novo conceito no âmbito do Schémas régionaux d’organisation des soins(SROS): o “território da saúde”. Este é o tema de uma definição muito precisa, baseada na localização de equipamentos e estabelecimentos, que permite quantificar os objectivos em termos de prestação de cuidados de saúde. É também concebido como um espaço de consulta entre actores, em torno de um projecto territorial médico.

A construção deste território sanitário baseia-se simultaneamente numa abordagem administrativa (cujo antepassado é o mapa da saúde dos anos 70), nos hábitos de vida da população (segundo territórios “vividos”) e nas infra-estruturas que acolhe.

O trabalho da escola de proximidade permite-nos compreender as principais dimensões de tal território, a fim de melhor o apreender.

Distância geográfica, um dado importante

A distância geográfica é obviamente uma dimensão importante dos territórios de saúde, uma vez que facilita ou complica a aproximação entre indivíduos ou entidades. A questão da atractividade dos estabelecimentos para doentes e prescritores (medicina urbana) é uma das tensões visíveis geradas pela geografia. Os pacientes num determinado território irão para o estabelecimento que parece oferecer-lhes a melhor perícia no mais curto espaço de tempo.

Outro ponto determinante na tomada de decisões: a reputação do especialista que encontram, ou mesmo do seu estabelecimento, que se baseia em particular no boca-a-boca. Esta actividade gera quotas de mercado, que são um dos indicadores utilizados pela ARS para conceder (ou não) novas autorizações de actividade.

Para além desta concorrência, a proximidade geográfica também influencia, inversamente, a cooperação. O mecanismo de autorizações de actividade pela ARS conduz a uma proximidade submissa, que obriga os estabelecimentos a cooperar evitando a concorrência frontal, uma vez que as actividades propostas oferecem complementaridade permitindo uma distribuição de actos entre os estabelecimentos.

Por tudo isto, a proximidade geográfica não é a única em jogo. Existem outras formas de proximidade, genericamente referidas como “proximidade organizada”. Designam a vontade de colaborar, sem ter em conta, desta vez, o factor geográfico.

Para as instituições de saúde, trata-se de se envolverem em projectos conjuntos que vão muito além das simples relações de vizinhança. Estão a ser formados empreendimentos cooperativos genuínos. Para que tenham sucesso, é necessário confiança mútua e uma visão partilhada. Duas qualidades que são difíceis de promover através da legislação…

A Conversa ______

Por Anne Albert-Cromarias, Professora-Pesquisadora HDR, Gestão Estratégica, ESC Clermont e Catherine Dos Santos, Professora de Gestão Estratégica, ESC Clermont

A versão original deste artigo foi publicada em The Conversation

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